Достаточно быть бдительным, и тогда все остальные опасности вы сможете найти в справочнике или инструкции. Почти ничего не скрывается, обо всем всюду написано, но общественная психология в отношении лекарственной медицины формируется таким удивительным образом, так усыпляется бдительность человека, что он «не видит и не слышит», если и читает, то до него просто не доходит вероятность всех опасностей. Все эти побочные действия: гепато-токсические, нефротоксические, язвы, синдромы, смертельные исходы касаются кого-то другого, но не его, не его близкого, не его ребенка. Вероятно, по совершенно другим каналам человеческой психологии формируются эта «фармакофилия» и сознание того, что иных возможностей для коррекции здоровья, кроме приема лекарств, нет.
Парацетамол: ну кто из нас в трудную минуту не использует его? Такая безобидная белая таблетка или другая форма (панадол, тайленол) — и все, боль утихает, можно жить дальше. Опасность, оказывается, в том, что легко получить передозировку, если основательно не снять причину боли. Например, не хочется или не получается пойти к стоматологу, вот пьешь и пьешь анальгетик. В течение 2–3 дней вполне может накопиться суммарная доза в 10–15 таблеток, а если еще при этом полоскать рот или выпивать понемногу алкоголь (тоже успокаивает!) — создаются все условия для токсического последствия, ведь уже 20 таблеток за небольшой отрезок времени могут вызвать токсический, смертельно опасный гепатит. Анализ выявил за десятилетний период в США 11 000 случаев такой передозировки.
Вы скажете, что человек разумный так не поступает и столько не пьет. Да, но не забудем, что препараты рекламируются под разными названиями, в разных смесях, с таким же умилением, как джем или мед, и человеку очень легко поддаться этим «хитростям и уловкам». И самое главное, современный человек получает ведь не только этот один яд, но если бы кто мог подсчитать, сколько нежелательных веществ проходит через его организм за сутки. Вот почему лет 20 назад можно было «баловаться» таблетками, но сегодня даже одна неуместная, неосторожная таблеточка может вызвать такую бурную и неожиданную реакцию и перейти в патологическую цепь процессов, которые трудно или невозможно будет остановить.
Относительно менее опасным и достаточно эффективным противовоспалительным и анальгетиком является ибупрофен, в отличие от подобного ему, но более нежелательного индометацина. Но меня, например, поразили данные о токсичности таких широко применяемых препаратов, как анальгин, баралгин, — это производные пиразолонов, большинство из которых изъяты из производства в основном из-за опасности развития агранулоцитоза вследствие их приема. Под названием «дипирон» этот препарат судили еще с 1970-х годов: его применение считается столь неоправданным и малоэффективным, что он является «печально известным» препаратом. Однако в мире только в 1991 году его было продано на 125 миллионов долларов США, в то время как FDA (Food and Drug Administration — центральный контрольный орган по питанию и лекарствам США) его изъяла с рынка и запретила экспорт еще в 1977 году! Многие страны снимают его с производства, а также его сочетания с антигистаминными, витаминами, миорелаксантами, сосудосуживающими и т. п. А он «не снимается», и мы все дружно пьем анальгин, делаем его уколы с димедролом, баралгин — при почечной или печеночной колике.
Сегодня большой проблемой является связь между приемом безобидных анальгетиков от случая к случаю (а боль у современного человека случается нередко) и почечными заболеваниями или уже сразу почечной недостаточностью с необходимостью диализа.
Вспоминаю потрясший меня случай, который был в моей практике около 10 лет назад. В соседнем с нами роддоме лежала молодая, лет 20, очень красивая женщина — балерина, на сохранении беременности (4–5 недель). Она никогда серьезно ничем не болела, а лекарства пила точно так, как и все остальные люди. Однако бедняжке не только невозможно было сохранить беременность, но надо было спасать (если это возможно) саму ее жизнь, ибо анализы мочи, затем крови (остаточный азот и пр.), обследование выявили тяжелую хроническую почечную недостаточность, абсолютно сморщенные почки, и речь могла идти либо о переводе на диализ, либо о пересадке почки, в связи с чем больную срочно перевезли в Москву.
Медицина вновь стоит перед необходимостью поиска новых, по возможности более этиологических, а не симптоматических, к тому же менее опасных решений проблемы боли. Анальгетики нисколько не являются решением этой проблемы, и большая часть из них должна уйти из нашей жизни (которая еще ими «наводняется»).
Противосудорожные, противоэпилептические средстваКарбамазепин, финлепсин вместе с диазепамом, люминалом или фенобарбиталом чаще всего назначают сразу, после первого же приступа судорог или эпилепсии. Самое интересное, что первое обследование обычно выявляет нормальную электроэнцефалограмму, без очагов патологического возбуждения. В моей практике было не раз, что за годы, несмотря на прием одного, а затем и 2–3 противосудорожных препаратов в возрастающих дозах, приступы не только не исчезают, но и укрепляются, стабилизируются и учащаются, а ЭЭГ, как правило, становится патологической. Вот вам и «лечение».
Вообще, эффективность лечения лимитируется сознанием пациента (и родителей в случае заболевания детей) и врача, потому что и мне бывает очень утомительно и трудно все время убеждать, доказывать, бороться за каждую йоту изменений в сознании. Это особо тяжелый труд, и в течение многих лет я постепенно привыкла делать столько и добиваться того, к чему стремится и к чему готов сам больной. На большее энергии хватает не часто. Однако бывают случаи, когда работа идет легко и радостно, а результат достигается быстро. И это не обязательно связано с интеллектом больного (и даже вообще не связано), а чаще зависит от совокупности таких человеческих качеств, как оптимизм, легкость, доверительность в общении, однозначность выбора метода лечения, убежденность в своем выборе. Вот в этих случаях у нас бывают еще более серьезные результаты: снятие судорог при ДЦП, врожденных энцефалопатиях, при диагносцированной эпилепсии без обращения к лекарственной терапии и т. д.
Сердечно-сосудистые средства: антиангинальные, антиаритмические, антигипертензивные, кардиотоникиПроработав 14 лет в терапевтической кардиологической клинике, я хорошо изучила и знаю эффективность всех этих средств, особенно в течение того времени, когда больной находится в стационаре. Надо признать, что и лечение сердечной недостаточности по классической схеме (быстрая дигитализация и затем переход к пероральным кардиотоникам), и мочегонные, и бета-блокаторы, нитраты, Са-антагонисты и антиаритмики позволяют довольно быстро, уже в первые 5–10 дней, добиться клинического улучшения. Все побочные, нежелательные реакции развиваются уже потом, в течение месяцев и лет — при хронизации и «обрастании» патологии и при длительном применении всех этих средств. Начинаются перепады давления, нарушения сердечного ритма, что ведет к частой замене препаратов с все новыми побочными эффектами. Даже в острых случаях иногда бывает такой «перебор» в назначениях, что больного еле удается спасти.
Недавно у одного из моих бывших пациентов повысилось артериальное давление до 155/100 мм рт. ст. Он ощутил дискомфорт в груди, напоминавший ему приступ стенокардии. Впав в панику, он принял таблетку Энап-Н (10 мг), а через 10 минут нифедипин (10 мг). Ему показалось, что надвигается катастрофа. Вызвали «скорую», без уточнения принятых до того лекарств врачи дали ему еще какое-то гипотензивное средство, затем сделали инъекции анальгина с димедролом, папаверина с дибазолом, и больной принял еще две таблетки нитроглицерина под язык. В результате суммарной паники и «спасательных» мероприятий давление упало до 60/20–30 мм рт. ст. со всеми последствиями — шоком. На ЭКГ была зарегистрирована глубокая субэндокардиальная ишемия в передне-перегородочно-верхушечной областях. Еле доставив больного в клинику, проведя реанимационные мероприятия, затем через 2 дня коронографию и стентирование, его удалось спасти. Но и динамика ЭКГ, и весь ход событий, и эхо-кардиография впоследствии дали основание заключить, что вначале было или небольшое повышение давления с дискомфортом в загрудинной области, или несильный приступ стенокардии с небольшим повышением артериального давления. Все остальное было «делом рук человеческих» — паники в сочетании с передозировкой чудодейственных лекарств.
На самом деле парадоксальные реакции на сердечные препараты, особенно на гипотензивные, совсем не редкость. Часто паника, страх абсолютно перевешивают ожидаемый положительный результат принятого средства, и прогноз становится непредсказуемым или просто неблагоприятным.
