Я помню случай с родильницей, которой в день выписки напоследок измерили давление. Оно оказалось несколько повышенным (в анамнезе жизни и беременности патологии не было) — не помню сейчас каким, но врач на всякий случай до выписки дала ей таблетку, кажется, адельфана. Женщина почувствовала через полчаса небольшой дискомфорт, а давление при измерении оказалось еще на 10–15 мм выше исходного. Тут началась гонка: женщину отказались выписывать, она начала плакать, стала звонить мужу, на последующие уколы и таблетки организм реагировал настырным безразличием или даже противоположной реакцией. Напряжение нарастало, врачу и таблеткам не удавалось взять привычный верх над событиями и природой: решили сдаться. Совместно врач акушер-гинеколог, я — консультант-терапевт, родильница и муж решили отпустить ее с ребенком домой под подписку, предложив держать нас в курсе дела. Женщина с красиво одетым новорожденным на руках, с цветами уехала. Через два часа она позвонила, счастливая и благодарная: АД — 120/75 мм рт. ст. Ни в ближайшее время, ни в дальнейшем повышения давления у нее не было. Вероятно, подскок был «волнительного» характера, и гипотензивные назначения были не показаны, или можно было обойтись какими-то мягкими каплями.
А ведь о побочных действиях и парадоксальных реакциях все сказано: посмотрите в любом справочнике или современных «формулярах по рациональному использованию лекарственных средств».
Да, при использовании нитроглицерина возможны ишемия, вплоть до развития инфаркта миокарда и смертельного исхода, гипотония, тошнота, рвота, обмороки и т. д.
Да, верапамил (и другие Са-антагонисты) могут дать брадикардию, сердечную недостаточность (вследствие отрицательного инотропного действия), заторможенность, головную боль (гипотензивное действие) и т. д.
Да, атенолол (и все бета-блокаторы) — оставим побочные действия, связанные с прямыми сердечными воздействиями, как селективного бета1 — адреноблокатора, а обратимся к прочим в остальных органах и тканях: бронхоспазм (известное побочное действие, хоть он и «селективный»), гипогликемия, гипотиреоз, боли в конечностях, депрессия, ночные кошмары, зрительные нарушения, эмоциональная лабильность, аллергические реакции и т. д. Насколько мне известно, снижение потенции также входит в побочные действия этой группы широко применяемых средств.
А посмотрите особые указания и побочные действия периндоприла — модного сегодня престариума: кроме ангионевротического отека (Квинке), который дают все ингибиторы АПФ, это еще и тяжелые аутоиммунные заболевания, аортальный и митральный стенозы, и гипертрофическая кардиомиопатия, и атеросклероз нижних конечностей и коронарных артерий (что совсем не исключено у больного с гипертензией — прямым показанием к приему престариума), и стеноз почечных артерий.
В период лечения необходим контроль артериального давления, картины крови, уровня белка, калия, мочевины, креатина, функции почек, массы тела, диеты.
Скажите, пожалуйста, можно ли все это делать «точно по уставу», делается ли так где-либо в мире, во что это может обойтись пациенту (не только в финансовом отношении), тем более что каждый хронический больной получает по 3–5 лекарств с подобными побочными действиями. А ведь чаще всего все препараты выписывают надолго, визиты к врачу назначаются раз в 3–6 месяцев.
Меня поразила одна история болезни, присланная мне из Лос-Анджелеса: мальчик с болезнью Крона. Несмотря на исключительно неблагоприятные анализы (особенно запомнилась СОЭ — 75 мм/час), повторные были назначены на ноябрь — через 3 месяца. Я, воспринимая такую СОЭ как «пожар» в организме (в подобных случаях я слежу за динамикой показателей каждые 5–6 дней, не говоря о почти ежедневных звонках больному), рекомендовала повторить анализ крови раньше: сейчас, завтра. Но, оказалось, что сама организация здравоохранения там совершенно другая, и такая «самодеятельность» может обойтись очень дорого — в несколько сотен долларов, и только в ноябре это будет в рамках страховки.
Об ингибиторах АПФ на примере каптоприла, Энап-Н сказано выше, о препаратах нитроглицерина с пролонгированным действием — общеизвестно. Хоть я и благодарна этой группе препаратов (как и всем остальным, при условии осторожности: в точном месте и в точном количестве), но ведь всем известно и о перераспределении крови с головными болями (иногда ужасными) и головокружением, и о компенсаторной тахикардии, и о гипотонии, развитии привыкания, меньше — о возможном развитии глаукомы, гипертиреоза.
Что касается мочегонных препаратов, то обидно, конечно, что мы не можем найти простое альтернативное решение, чтобы больной с сердечной недостаточностью принимал меньше жидкости, а не выводил ее избыток с помощью диуретиков, а заодно с нею и калий, натрий, магний. Это, в свою очередь, способствует нарушению кислотно-щелочного равновесия, проявлению подагры, панкреатита, диареи, импотенции и т. д. А ведь решение лежит на поверхности, оно очевидно: коррекция питания и режима приема жидкости почти до конца снимает необходимость приема диуретиков.
К одному из пациентов меня вызвали после новогодних праздников: ему было 67 лет, оказалось, что больше месяца он проводит ночи, сидя в кресле. Клиника тяжелой сердечной недостаточности была очевидна: одышка, цианоз, тахикардия (за 110–120 уд/ мин), резкое приглушение тонов сердца, что объяснялось рентгенологическими данными: сердце было прикрыто жидкостью в легких выше лопаток справа и слева. Естественно, легкие в этих отделах не прослушивались. Врачи пошли по другому пути и предполагали неопластический процесс в легких, рекомендовали компьютерную томографию. Исключить этого я не могла, поскольку рентгенологически легкие были в жидкости и что было под нею, трудно сказать. Однако мне было очевидно, что мы имеем выраженную сердечную недостаточность, преимущественно по левожелудочковому типу (увеличение печени и отеки нижних конечностей были незначительными). Я предложила «снять» сердечную недостаточность, а там видно будет. Для начала систему питания (несколько простых принципов) пришлось комбинировать с внутривенным введением кардиотоников, диуретиков, препаратов калия — по схеме. Больной очень быстро пошел на поправку, спокойно лег спать уже на третий день, и на 20–25-й день рентген зарегистрировал полное очищение и здоровые легкие (без подозреваемой опухоли). Через месяц пациент спокойно гулял, проводил день на работе — в магазине сыновей. И, несмотря на мои уговоры продолжать прием дигоксина (по 1–1,5 таблетки в день) и диуретиков (хотя бы два раза в неделю) для профилактики, поддержки состояния сердца, насколько я знаю, он довольно скоро (хоть и постепенно) прекратил их прием, придерживаясь только новой системы питания.
В случае другого больного все было еще более поразительно.
У этого пациента была не только гипертония, тяжелая сердечная недостаточность с асцитом, анасаркой, тяжелыми отеками ног, дистрофическими изменениями кожных покровов, но и сочетание с ожирением. В сумме с тотальными отеками он весил 145 кг и для надевания носков и обуви изобрел специальное приспособление. Мы начали с ним работу. Вначале применили сочетание правильного питания с классической схемой лечения сердечной недостаточности, через 10 дней внутривенных вливаний сделали переход на пероральные кардиотоники, диуретики, предуктал, кардиомагнил — еще 1–2 недели. Началось быстрое спадание отеков, а также процесс похудания — 5, 10 кг и т. д. Каждый препарат он пил с большими проблемами (устал за 10–15 лет болезни), но с удовольствием выполнял «натуральные» рекомендации. И талая вода, и пророщенная пшеница, и чаи, и фрукты-овощи, и лен, и отруби, и душ, и прогулки утром-вечером: все, кроме лекарств, ему было по душе. В итоге сейчас он весит 120 кг, чувствует себя вполне хорошо, одышки нет, спокойно спит по ночам (даже в нашу летнюю жару), ноги выглядят нормально, носки и туфли надевает без специальных технических приспособлений. Самое поразительное, что уже 2–3 месяца он не принимает мочегонные препараты, а кардиотоники — с большим трудом, с перерывами, несмотря на мои настойчивые призывы регулярно принимать их. По моим представлениям, согласно классической кардиологии, их снимать нельзя, они назначаются на всю жизнь.
Но за последние 18 лет многое меняется в моих подходах: оказывается, перейдя к правильному образу жизни и питания в частности, можно при сердечной недостаточности снимать даже диуретики и кардиотоники.
И самое поразительное то, что можно найти (она есть!) прекрасную альтернативу почти всем сердечным препаратам. Коррекция питания и натуральные методы терапии обеспечивают все механизмы коррекции сердечной патологии: от вазодилятирующих эффектов до самого главного — уменьшения внутренней и внешней работы сердца. Происходит уменьшение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, а за счет улучшения качества крови (не только за счет расширения коронарных сосудов) можно быстро и очень эффективно воздействовать на кровоснабжение и питание миокарда.
