Лейдена и других врожденных проблем свертывающей системы на фоне приема противозачаточных таблеток возрастает почти в 9 раз).
Сегодня в дополнение к определению D-димера появляются генетические тесты на врожденные нарушения свертываемости крови. Самая частая из них – мутация Лейдена, которая встречается у 2–6 % европейцев. Наличие дефектного гена в 6–8 раз повышает вероятность венозных тромбов, значительно возрастает риск инфаркта и инсульта. Вовремя начатое лечение снижает риск опасных осложнений.
Меняется подход к пониманию влияния гормональных контрацептивов на свертываемость крови. В связи с распространением этого метода контрацепции в наши дни острый тромбоз крупных вен не редкость и среди молодых женщин. Знаю не понаслышке, что, назначая КОКи, гинекологи нечасто акцентриуют внимание пациенток на этой опасности. Их можно понять – осложнение редкое, а лишний раз запугивать пациенток, словно подталкивая их к нежелательной пока беременности, не хочется. С другой стороны, проблема не надуманна – достаточно пообщаться с коллегами из реанимационных отделений городских больниц. Не обошла история с таблеточными тромбозами и меня – тридцатилетняя жена друга внезапно пожаловалась на сильные боли в животе. Обследование показало: без видимых причин полностью затромбировалась воротная вена – крупный сосуд, несущий венозную кровь от кишечника к печени. Повторюсь, что никаких предрасполагающих факторов к этому, кроме приема гормональных контрацептивов, не было. Ситуация острая и непрогнозируемая, молодую женщину положили в реанимацию и начали лекарствами растворять тромб. Родственники сходили с ума от совершенно неожиданной болезни близкого человека. К счастью, вовремя начатое лечение принесло свои плоды – вскоре боль уменьшилась, как и тромб, который, по данным контрольного ультразвука, полностью растворился. Углубленное обследование помогло выявить причину – врожденный дефицит антитромбина 3 (важного противосвертывающего фактора). Эх, если бы гинекологи знали об этом раньше.
Уверен, что лет через двадцать времена, когда гормональные контрацептивы назначались без предварительного полного обследования системы свертывания, гинекологи будут стараться не вспоминать.
Глава 29. Опухоли сердца? Вывих? Нет, не слышали
Вы что-то знаете про опухоли сердца? Уверен, что большинство никогда про них не слышали. Желудок, легкие, печень – эти органы часто становятся плацдармом для развития новообразований, но чтобы сердце… Так же раньше думал и я. Даже окончив медицинскую академию, считал, что появление опухолей в сердце – скорее казуистика, единичные случаи, описанные в литературе. Однако работа в кардиохирургическом отделении быстро развеяла мою неграмотность. Оказывается, они встречаются чаще, чем можно себе представить, как и другие опухоли, делятся на доброкачественные и злокачественные, многие из них хорошо поддаются хирургическому лечению. Как и все онкологические заболевания, они имеют лучший прогноз, когда диагностированы вовремя.
Больше половины опухолей сердца приходится на миксомы. Это условно доброкачественная опухоль, которая без видимых причин (впрочем, так поступают многие опухоли) вырастает в левом или правом предсердии. Почему условно? Потому что, не являясь злокачественной по сути, она может стать причиной серьезных осложнений, самое опасное из которых – ишемический инсульт. Значит, все-таки скрывает в себе зло.
Но обо всем по порядку. По своей гистологической структуре миксома – это соединительнотканная опухоль, представленная (внимание, даже от заключения сквозит легким пренебрежением паталогоанатомов к этой субстанции) «бесструктурным аморфным оксифильным веществом (миксоидом), в котором беспорядочно рассеяны опухолевые клетки». Поэтому внешне она больше напоминает скопление полутвердой слизи или загнивающую гроздь мелкого винограда. Все это безобразие чаще всего крепится с помощью ножки к межпредсердной перегородке в левом предсердии и, достигая больших размеров, может при сокращениях сердца проваливаться в левый желудочек и вновь подниматься в предсердие, при этом серьезно нарушая работу митрального клапана.
Причину 93 % миксом точно установить не удается, но около 7 % являются генетически обусловленными – частью синдрома с аутосомно-доминантным наследованием. У синдрома два «лица»: так называемый NAME-синдром (N – Nevi (невусы), A – Atrial myxoma (миксома предсердия), M – Myxoid neurofibroma (миксоидная нейрофиброма) и E – Ephelides (веснушки)) и LAMB-синдром (L–Lentigines (лентиго), A – Atrial myxoma (миксома предсердия), B – blue nevi (множественные голубые невусы)).
Самое опасное, что фрагменты опухоли способны от нее отрываться и с током крови попадать в другие органы, закупоривая сосуды головного мозга, конечностей, кишечника. Так называемая эмбологенность опухоли нередко заканчивается острой ишемией, требующей скорейшего вмешательства врачей. Риск эмболии очень высокий – по статистике, хотя бы один эпизод случается в 50 % от всех случаев появления опухоли.
Так и получилось у Вероники – 33-летней девушки из провинциального поволжского города. В воскресный день Вероника с семьей пошла покататься с горки на надувных ватрушках. Девушка посадила ребенка себе на колени и решила съехать с самого высокого холма. Трасса заканчивалась небольшим трамплином. Подпрыгнуть вместе с малышом, чуть не вылетев из ватрушки, было очень весело, однако практически сразу же Вероника почувствовала сильную боль в ноге. Подумала, что ушиблась или защемила нерв во время прыжка, но массировать ногу оказалось бесполезно – с каждой минутой боль становилась все сильнее, ее уже трудно было терпеть, появилось ощущение, что нога немеет, словно отсиженная. Вскоре близким стало ясно, что проблема хотя и странная, но серьезная, и прямо на склон пришлось вызывать «Скорую помощь». Ну а дальше Веронике все время везло. Повезло, что быстро приехала «Скорая». Что врач правильно сориентировался и повез ее в больницу, где была сосудистая хирургия. Что в выходной день в больнице был дежурный врач УЗИ и хороший аппарат с доплерографией, позволяющий оценивать кровоток в сосудах. Там и увидели – нога-то не кровоснабжается. Словно кто-то перекрыл невидимый кран в самом начале бедренной артерии. Кран не видно, а тромб видно. На него и пошел сосудистый хирург, тоже очень кстати оказавшийся в бригаде. Достал, артерию аккуратно зашил, ногу спас. А ведь еще немного – и пришлось бы молодую красивую девочку отправлять на ампутацию.
Дальше стали разбираться – откуда гад прилетел. Сердце в таких вещах первый подозреваемый. Так и оказалось: по ЭхоКГ в левом предсердии обнаружили что-то: не то тромб, не то опухоль. И структура такая нестабильная, вот-вот снова куда-нибудь улетит. Оперировать вас надо, деточка, надо вам в Москву.
А дальше все банально – перевели к нам, мы сделали операцию. Технически она несложная: входишь в предсердие, берешь опухоль инструментом, иссекаешь вместе с ножкой и зашиваешь место, откуда росла. Главное условие – удалить все без остатка, чтобы не появилась снова. История Вероники закончилась хорошо, но она лишний раз иллюстрирует коварство сердечных опухолей, которые длительное время могут никак не выдавать своего присутствия.
Хотя миксома все-таки предупреждает о своем появлении. Главное, увидеть в неспецифичных признаках намек на появление в организме миксоида
