В заключение главы пополним словарь необходимых терминов: АНАЛИЗ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ — проведение «сахарной кривой», цикл анализов сахара крови под нагрузкой с целью диагностики диабета.
АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН — тест HbA1, анализ, позволяющий судить о средней концентрации глюкозы в крови за два последних месяца от даты анализа; дает интегральную оценку компенсации диабета.
АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНОГЕН — отражает такие свойства крови, как ее вязкость и скорость свертывания.
АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН — получение липидного спектра, отражающего концентрации всех фракций холестерина.
С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ — определение содержания в крови С-пептида с целью получения адекватной информации об инсулине.
ИМТ — индекс массы тела: вес, поделенный на рост в квадрате.
Глава 18
Физические нагрузки при диабете
1. Планирование и расчет физических нагрузок
Как отмечалось в главе 13, физические нагрузки являются главной причиной гипогликемии — в равной степени при диабете I и II типов. Чтобы рассмотреть этот вопрос детально, нам следует вначале разобраться с самим понятием «физическая нагрузка». Этот термин охватывает весьма обширный круг действий, от километровой пешеходной прогулки, легкой утренней зарядки и небольшой уборки в квартире до бега на марафонскую дистанцию, разгрузки вагона с цементом или участия в футбольном матче на чемпионате мира.
Не следует удивляться, что мы упоминаем футбольные матчи и мировые чемпионаты — прочитав главу 22, вы узнаете, что среди диабетиков были и есть спортсмены международного класса, хоккеисты, футболисты и бейсболисты. Впрочем, вполне очевидно, что пожилым диабетикам (а таких большинство) олимпийские подвиги, тяжелые спортивные тренировки и работа в качестве лесорубов или шахтеров решительно противопоказаны. Тогда возникает вопрос — как измерить более легкие и естественные нагрузки? Например, ту же километровую пешеходную прогулку. Ведь количество потраченной вами энергии будет зависеть не только от дистанции, но и от многих других факторов: — совершаете ли вы прогулку в палящий зной или при прохладной погоде; — гуляете ли вы летом или зимой (зимой вы одеты в тяжелое пальто, тонете в рыхлом снегу, и затраты энергии выше); — идете ли вы быстро или медленно; — несете ли что-нибудь с собой и каков вес ноши.
В зависимости от этих обстоятельств энергетические затраты будут существенно меняться, а как в точности, сказать очень трудно. Мы может отметить лишь один бесспорный факт: затраты энергии (а следовательно, и вероятность гипогликемии) зависят не только от времени нагрузки, но и от ее интенсивности. Кроме того, вероятность гипогликемии связана с рядом других факторов: при каком значении сахара в крови вы начали работать (или, скажем, гулять), что и сколько вы перед этим съели, какова тренированность вашего организма.
На первом этапе обсуждения мы разделим все физические нагрузки по самому важному принципу: плановые и внештатные нагрузки. Плановая нагрузка — такая, которую вы получаете ежедневно, и под нее нормированы ваш режим, ваше питание и дозы инсулина или сахароснижающего препарата. Плановая нагрузка не столь страшна, ибо в данном случае вы действуете «с открытыми глазами»; вы знаете, когда надо поесть, сколько съесть углеводов, сколько ввести инсулина. Вот пример плановой нагрузки: утром вы отправились на работу и добирались до нее час (шли, толкались в транспорте и т. д.); затем вы встали к станку или сели за свой рабочий стол и трудились восемь часов с перерывом на обед; затем вы отправились домой, где ничего не делали, а только смотрели телевизор или читали газеты. Но представьте, что по дороге домой вы зашли в магазин и купили десять килограммов продуктов; представьте, что в течение рабочего дня вам пришлось проехать или пройти в другое учреждение; представьте, что на работе вас попросили помочь в перетаскивании мебели. Это все внештатные нагрузки, и любая из них может привести к гипогликемии. Труднее всего приходится тем, чья работа сплошь состоит из внештатных нагрузок — например, коммивояжерам, которые постоянно находятся в разъездах.
Итак, мы можем сделать три важных замечания: 1. В зависимости от тяжести заболевания те или иные профессии становятся для диабетиков нежелательными или запретными. К числу этих профессий относятся не только связанные с большими физическими нагрузками, но и такие, где требуется повышенное внимание (работа на высоте, под водой и т. д.).
2. Некоторые нагрузки — в том числе упражнения и виды спорта — могут отрицательно сказаться на сердечно-сосудистых заболеваниях и болезнях глаз и ног, которые сопутствуют диабету.
3. Всякая внештатная нагрузка должна быть заранее спланирована; вам необходимо предотвратить риск гипогликемии, съев нужное количество углеводов.
Рассмотрим более детально, как реагирует организм на физическую нагрузку, и убедимся, что это очень непростой вопрос. Итак, вы поели и начали трудиться. Глюкоза сквозь стенки кишечника всасывается в кровь, а также откладывается «про запас» в печени (в виде гликогена); вместе с кровью глюкоза поступает к работающим мышцам и утилизируется ими; сахар крови понижается, и печень «выбрасывает» дополнительное «топливо» для мышц — гликоген, который расщепляется до глюкозы; сахар в крови поднимается, но мышцы продолжают работать и расходовать глюкозу.
У здорового человека согласование этих процессов с секрецией инсулина происходит автоматически, но у диабетика возможна любая из следующих ситуаций: — инсулина введено в меру (с учетом физической нагрузки), сахар крови снижается, но гипогликемия не наступает; — инсулина введено слишком много, сахар крови снижается за счет физической нагрузки, и наступает гипогликемия; — инсулина введено слишком мало, сахар в крови повышается за счет выброса из печени, инициированного физической нагрузкой, но не может попасть в клетки; — инсулина совсем мало, сахар в крови был высоким и повышается за счет выброса из печени, но не может попасть в клетки. Физическая нагрузка продолжается, клеткам нужна энергия, начинается расщепление жиров — следовательно, образуется ацетон.
Та или иная ситуация (будет ли сахар повышаться или понижаться и с какой скоростью) зависит от перечисленных в начале этого раздела обстоятельств: — от длительности нагрузки; — от интенсивности нагрузки; — от исходного сахара крови, который определяется дозой инсулина и количеством съеденных углеводов; — от тренированности организма, то есть от энергетических затрат на определенную работу.
Проиллюстрируем сказанное рядом примеров.
Из этих примеров мы видим, что физическая нагрузка — палка о двух концах: с одной стороны, она полезна, так как снижает сахар, с другой, может привести к неблагоприятным последствиям. Для того, чтобы нагрузка оказывала благотворное действие, нужно придерживаться определенных правил: 1. Включить определенные виды нагрузок в свой режим, то есть сделать их плановыми, согласованными с дозой лекарственного препарата и питанием. К таким нагрузкам могут относиться: ежедневная поездка на работу (а в выходные — поход в магазин), ежедневная прогулка, ежедневная уборка квартиры.
2. Перед внештатными нагрузками измерить сахар крови (вот тут-то и нужен глюкометр!) и четко спланировать свои действия: сколько ввести инсулина, когда и сколько съесть хлебных единиц.
3. Использовать равномерную, не слишком интенсивную нагрузку в течение одного-двух часов как способ лечения — снижения сахара крови от 10–14 ммоль/ л до сравнительно нормальных величин 6–8 ммоль/л.
Такими нагрузками могут быть прогулка, уборка квартиры, легкая работа в саду.
4. Не применять способ пункта 3, если сахар слишком высокий — 15 ммоль/л и выше (кстати, американские эндокринологи дают более низкий порог — 13,2 ммоль/л). При сахарах выше 15 ммоль/л нельзя прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка: то ли сахар понизится, то ли повысится и появится ацетон в моче.
2. Таблицы для оценки интенсивности физических нагрузокТеперь давайте разберемся с классификацией физических нагрузок. Их делят на короткие, не свыше двух часов, и длительные — несколько часов или дней.
Корректировка коротких внештатных нагрузок производится добавлением в рацион питания лишних хлебных единиц, корректировка длительных — снижением дозы инсулина и добавлением хлебных единиц. К коротким нагрузкам относятся: — зарядка в спокойном темпе — 20–30 минут; — уборка квартиры — обычная, не «генеральная»; — прогулка в течение одного-двух часов; — работа в саду в течение часа; — катание на велосипеде в спокойном темпе; — плавание в спокойном темпе — до часа.
