Психотерапия - это не только процесс воздействия врача на больного, но и процесс взаимодействия между ними, динамический, двусторонний характер которого очевиден в личностно ориентированной психотерапии. Этот процесс включает социально-психологические механизмы общения, и в первую очередь механизмы межличностного контакта.
Если объединить отмеченные стороны психотерапии, то она будет выглядеть как личностно ориентированный процесс взаимодействия врача и больного, направленный на восстановление и укрепление психического единства личности больного и достижение у него приемлемого уровня социально-психологической адаптации. Здесь важно соблюдение баланса между индивидуально-личностными и социальными требованиями, т. е. между требованиями больного и требованиями реальности. В начале психотерапии врач большей частью исходит из требований и надежд больного как человека, помогая ему найти себя, исследовать свои возможности и утвердиться в них. При продолжении психотерапии врач в большей степени ориентируется на социально значимые требования, корригируя отношения, перестраивая жизненную позицию и черты характера, воспитывая положительные, социально приемлемые личностные качества.
Психотерапия условно подразделяется на семейную, индивидуальную и групповую, что составляет единый патогенетический комплекс, последовательность в котором определяется клиническими и личностными особенностями больных. При невротических реакциях может быть вполне достаточным короткий курс лечения, состоящий из элементов суггестивной, разъясняющей и игровой психотерапии, а также некоторых рекомендаций родителям. Психотерапия больных с хроническим течением невроза и неблагоприятными личностными изменениями, как правило, требует продолжительного, многомесячного лечения и использования всего комплекса психотерапевтического воздействия, начиная с семейной психотерапии. Коррекция неблагоприятно сложившихся семейных отношений представляет необходимое условие патогенетически обоснованной психотерапии. Особое значение это имеет в дошкольном возрасте, когда семья оказывает наибольшее влияние на формирование личности детей. Осознание родителями причин болезненного состояния ребенка, улучшение их психического состояния и перестройка внутрисемейных отношений ведут к устранению наиболее частого источника психической травматизации у детей, связанной с конфликтами в семье и неправильным воспитанием
Снятие болезненных проявлений, укрепление психики и нервной системы в целом, перестройка отношений больного к себе и другим и изменение его неблагоприятно сформировавшихся черт характера происходят в процессе индивидуальной и групповой психотерапии.
В результате перестройки отношений родителей и детей наблюдаются нормализация их межличностных отношений и прекращение конфликта. Оздоровление семейной среды создает предпосылки для восстановления нарушенных отношений больного в социально-психологических сферах общения.
В целом эффект психотерапии, в том числе ее отдельных методик, является производным как от личности психотерапевта, его человеческих качеств, жизненного и профессионального опыта, так и от личности больного, прежде всего его желания излечения, веры во врача и метод лечения, клинической тяжести состояния, характерологических изменений и личностных возможностей.
Личностно ориентированный психотерапевтический подход можно представить как взаимодействие на уровне "личность (врача)-личность (больного)", а не "врач-больной" или личность (врача)-больной". Наиболее существенным фактором в такой системе будет установка врача на личность больного, обратившегося за помощью, и выделение прежде всего его человеческих качеств, а затем уже тех сторон личности, которые поряжены болезненным процессом. От того, какова эта личность в своей нравственно-этической основе, насколько она изменена или аномальна с общепринятой, человеческой точкой зрения, во многом зависят эффективность психотерапии и ее прогноз.
Личностно ориентированный психотерапевтический подход - это также ситуативно-динамический подход, варьирующийся в зависимости от конкретной психотерапевтической ситуации. Чувствовать эту ситуацию и руководить ею в интересах выздоровления больного - неотъемлемая принадлежность профессионального психотерапевтического опыта.
Личность психотерапевта, его знания и опыт - один из самых существенных факторов успешности психотерапии Каждый психотерапевт имеет свой диапазон лечебных возможностей, в немалой степени зависящий от его личностно-типологических особенностей. Психотерапевты с интровертированной структурой личности нередко предпочитают аналитические, разъясняющие методы психотерапии и с предубеждением могут относиться к ее игровым, групповым и поведенческим модификациям, в то время как другие психотерапевты уделяют им большее внимание.
Существенным параметром является и возраст психотерапевта. Начинающие врачи стремятся овладеть прежде всего гипносуггестией, скорее утверждающей их в профессиональном умении лечить. С возрастом многие творчески настроенные психотерапевты расширяют свой лечебный диапазон, используя разнообразные методики психотерапии, отражающие их возросший жизненный и профессиональный опыт. У каждого ищущего психотерапевта есть свой критический этап профессионального развития, когда он задумывается над своим терапевтическим потенциалом и находит новые подходы в психотерапевтической коммуникации с больным. При этом в лучшей ситуации оказывается тот психотерапевт, возраст которого равен возрасту родителей ребенка или превышает его. В заметной мере это проявилось в нашей практике семейной психотерапии, когда не только возросший опыт, но и суггестивный эффект возраста позволил нам достичь более высоких результатов в коррекции семейных отношений.
Исключительное значение в психотерапии имеют искусство убеждать, говорить ясным и понятным больному языком, уверенность в своих силах при критическом осмысливании опыта, как и гибкая тактика психотерапевтического взаимодействия, сочетающаяся со способностью психотерапевта разряжать и стабилизировать эмоциональные реакции пациента. Тонус врача, его жизнерадостный, оптимистический настрой, противостоящий пессимизму и скептицизму больного, искренность и непосредственность в обращении, поощрение активности пациента в лечении также существенны в психотерапии.
В известных пределах врач не препятствует выражению агрессивных фантазий и мыслей пациента, он принимает его таким, какой он есть, предоставляя возможность для эмоционального отреагирования внутренних напряжений, с тем чтобы направить их в более приемлемое русло и развить способности самоконтроля.
В большинстве случаев врач выступает для больного как объект подражания и авторитета. Нужно умело пользоваться этим, не создавая у пациента зависимости от себя и не подрывая авторитета родителей. Психотерапевт должен быть душевно теплым, добрым и отзывчивым, чтобы понимать слабость больного, но достаточно сильным, чтобы быть способным переносить и устранять их.
Находясь с больным в ситуации межличностного контакта, полностью доверяя ему и веря в его человеческие качества, врач способствует укреплению у больного доверия к себе, к своим возможностям и способностям. Тем самым врач повышает у него чувство личностной ценности, соразмеряя его с требованиями окружающей действительности.
Психотерапевт исходит из концепции принципиальной обратимости невротических расстройств и стремится при прочих равных условиях применить те методики психотерапии, которые в большей степени находят отклик у пациента. Оптимальным вариантом является достижение психотерапевтического резонанса, когда используемые методики соответствуют предварительным ожиданиям больного в отношении способа его лечения. Тогда психотерапевтическое воздействие находит у него наиболее активный положительный эмоциональный отклик. В свою очередь, своевременный и даже в чем-то опережающий эмоциональный отклик врача на нужды и запросы пациента, на его способ реагирования в процессе психотерапии является моделью человеческой отзывчивости и способствует формированию у больных подобных ответных эмоциональных реакций. Проникаясь чувствами и мыслями больного, врач-психотерапевт нередко переживает ситуацию лечения в большей степени, чем сам больной, одновременно управляя процессом лечения и отношениями в нем.
Необходимость помнить об индивидуальном своеобразии каждого больного, его динамике в процессе психотерапии создает у врача психическое напряжение, не говоря уже о значительной трате его нервной энергии. Поэтому он может удерживать в профессиональной памяти опыт работы только с ограниченным контингентом больных. Здесь трудно назвать конкретные цифры ввиду их вариативности в зависимости от индивидуальных особенностей психотерапевтов. На наш взгляд, можно эффективно вести одновременно не больше 10- 12 больных в процессе индивидуальной психотерапии, столько же при групповой и гипносуггестивной психотерапии, т. е. в итоге не больше 30-40 больных. Значительно большее число их может быть при катамнестическом наблюдении и поддерживающем лечении.
