Необходимость помнить об индивидуальном своеобразии каждого больного, его динамике в процессе психотерапии создает у врача психическое напряжение, не говоря уже о значительной трате его нервной энергии. Поэтому он может удерживать в профессиональной памяти опыт работы только с ограниченным контингентом больных. Здесь трудно назвать конкретные цифры ввиду их вариативности в зависимости от индивидуальных особенностей психотерапевтов. На наш взгляд, можно эффективно вести одновременно не больше 10- 12 больных в процессе индивидуальной психотерапии, столько же при групповой и гипносуггестивной психотерапии, т. е. в итоге не больше 30-40 больных. Значительно большее число их может быть при катамнестическом наблюдении и поддерживающем лечении.
Осложняют психотерапию такие проявления личности врача, как неискренность, игра, апломб, недоверчивость, предвзятость, тревожность и конфликтность, которые могут серьезно подорвать психотерапевтическую коммуникацию с больным. Неискренность воспринимается больным как "маска", напоминает о психотравмирующем опыте отношений и вызывает недоверие к словам и действиям врача. У дошкольников к этому присоединяется беспокойство, если врач нарочито подчеркнуто обращается с ними, как с детьми. Подобное отношение непроизвольно ассоциируется с хитрыми и коварными образами сказок и увеличивает, а не уменьшает тревожность в кабинете врача. У подростков осложняют психотерапевтический контакт излишняя фамильярность врача, навязывание мнения и отсутствие обсуждений волнующих вопросов. Хорошо поставленный голос врача без нарочитого усиления или приглушенности и тем более без оттенков раздражения и угрозы, в меру выразительная мимика, пластика движений и вся манера поведения оказывают воздействие на больного через индукционный механизм подражания, оживляя его мимику, повышая тонус и развивая способности самовыражения.
В итоге ряд принципов психотерапии можно сформулировать следующим образом:
1) вести прием без медицинского халата и быть для ребенка просто человеком;
2) выходить из-за стола, подходить к ребенку и непосредственно контактировать с ним;
3) играть вместе и быть для него партнером;
4) исходить из чувств и желаний ребенка в большей степени, чем из своих отягощенных врачебным опытом представлений и профессионального апломба, возведенного в степень авторитарного утверждения власти над больным;
5) не торопиться с перевоспитанием ребенка, не зная, что он из себя представляет и на что способен;
6) не забывать, что, кроме врача, есть и родители, готовые как отдать ребенка полностью на попечение врача, так и ревниво воспринимать его успехи в контакте и развитии ребенка;
7) верить в себя и в свою способность лечить, прежде чем убеждать ребенка поверить в себя и в возможность излечения.
Глава 4
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Семейная психотерапия рассматривается как метод восстановления функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. Она состоит из следующих этапов: 1) обследования семьи; 2) семейных обсуждений; 3) совместной психотерапии больного и родителей.
Первый этап семейной психотерапии был рассмотрен ранее. Он завершается постановкой так называемого семейного диагноза, в котором, с позиций системного анализа, обобщаются психопатологические, личностные и социально-психологические особенности исследуемой семьи. Особое внимание обращается на недостаточное функционирование семьи как системы взаимосвязанных ролей, низкую продуктивность совместной деятельности, наличие большого количества неразрешенных проблем и явных или скрытых конфликтов.
При обследовании врач, больной и родители составляют малую группу, отношения в которой существенно влияют на процесс последующей психотерапии. В первую очередь это относится к установкам ее участников на врачебную помощь. Так, большинство родителей, находясь в конфликте с детьми, ожидают, что врач заставит детей беспрекословно выполнять их требования и устранит у них "дух своеволия". В связи с этим родители могут прямо или косвенно предписывать врачу определенный план действий с целью усиления своей позиции в семье. Таким образом, врач может быть вовлечен в неразрешенный семейный конфликт, поэтому он должен соблюдать известный нейтралитет в семейном конфликте, основанном не на эмоционально холодном или чрезмерно сдержанном отношении, а на эмоционально теплом эмпатическом проникновении в проблемы семьи, исключающем безоговорочную поддержку какого-либо члена семьи в ущерб другим и попытку все сразу "поставить на свое место". Функция врача заключается в содействии прогрессивному развитию семейных отношений и понимании точек зрения всех участников конфликта. Он выступает не как судья, а как посредник в проблемах семьи, исходя прежде всего из задач лечения ребенка, болезнь которого в немалой степени обусловлена неблагоприятно сложившимися семейными отношениями. В этом значении врач поддерживает желание родителей нормализовать обстановку в семье и вылечить ребенка, что уже само по себе выполняет интегрирующую роль в восстановлении нарушенных семейных отношений. Особого внимания заслуживает позиция родителя, который не посещает врача и отрицательно относится к лечению ребенка. При доминировании в семье он может свести на нет психотерапевтическое воздействие врача. Нередко против обращения за помощью выступают отцы, расценивая это как вмешательство, подрывающее их мужской авторитет. Своевременное обсуждение с обоими родителями необходимости лечения ребенка предупреждает подобное отрицательное отношение.
По отношению к лечению всех родителей можно разделить на две группы. Одни придают серьезное значение нервно-психическому здоровью своих детей и обеспокоены их состоянием.
В такой роли часто выступает мать, сама страдающая неврозом и испытывающая чувство вины за возникновение болезни у ребенка. Другие приводят детей на прием только по настоянию специалистов, не осознавая своей ответственности. Эти родители формально относятся к рекомендациям врача. В этих случаях от него требуется немало такта и умения, чтобы заинтересовать родителей в оказании всесторонней помощи ребенку, чему способствует обоснованный врачебный прогноз о его дальнейшем неблагоприятном личностном развитии. Успешность подобной коррекции отношения родителей в значительной мере зависит от их культурного и нравственно-этического уровня.
Осложняют семейную психотерапию паранойяльный настрой у родителей, авторитарные, истерические и эгоцентрически-защитные черты их личности, неспособность к эмоциональному сопереживанию, скупость, "товарный фетишизм", негибкость мышления, нетерпеливость и неустойчивость характера.
Родители с паранойяльным настроем с недоверием относятся к психотерапевтическому, в своей основе психологическому методу лечения, настороженно воспринимают действия врача и не допускают его к обсуждению проблем семьи и отношений с ребенком. Это становится понятным, если учесть, что и дома родители с паранойяльным настроем находят во всем недостатки у ребенка, нетерпимы к ним, не доверяют его опыту, возможностям и потребностям, бескомпромиссны и чрезмерно настойчивы в осуществлении своих требований. Нередко этот настрой выражается тревожно-мнительным недоверием к возможности оказания эффективной помощи ребенку, который представляется неизлечимо больным, а постепенное улучшение его состояния в процессе психотерапии оценивается как временное, ненадежное и не заслуживающее внимания. Подобное отношение родителей к возможностям психотерапии является наиболее существенным препятствием для ее проведения.
Авторитарные родители склонны сами предопределять тактику психотерапии. Как и родители с паранойяльным настроем, они излишне требовательны к врачу, нередко переходят от одного врача к другому в поисках "чудодейственного" доктора, но сами не способны изменить отношения и уклоняются от критического рассмотрения своих проблем. То же относится к родителям с истерическими чертами личности, которые к тому же нередко требуют к себе большего внимания, чем к ребенку, и рассчитывают на исключительно эффективные, с их точки зрения, гипносуггестивные методы психотерапии.
Эгоцентрически-защитные установки в отношении психотерапии заключаются в опасениях и страхе утратить влияние на ребенка в процессе уменьшения его невротической тревожно-мнительной зависимости от родителей, когда у них отпадает потребность в избыточном беспокойстве и гиперопеке и они остаются "один на один" со своими собственными неразрешенными личностными проблемами, маскирующимися в настоящем невротическим состоянием ребенка. Это те случаи, когда родители прекращают лечение не в силах "расстаться" с представляющими часть их "я" и проецируемыми на ребенка страхами и тревогами, когда они панически боятся приходить к врачу, опасаясь уменьшения гиперопеки, когда они не хотят лишиться своих родительских амбиций, способствующих нервно-психической перегрузке ребенка. Кроме этого, беспокойство по его поводу нередко выступает как единственно приемлемая форма согласия между родителями, своеобразный вид эмоциональной коммуникации в семье.
