Сквозь большие стеклянные окна, врезанные в двери палат, отлично видно, что работа в отделении не прекращается ни на секунду. Вот и Сергей Павлович, несмотря на то, что смена его уже сорок три минуты как закончена, не торопится домой. Ну, прямо курица-наседка над своими цыплятками. Квохчет. Хлопочет. Это похвально.
— Привет, Серёжа, — открывая дверь в реанимацию и удовлетворённо отмечая, что из пяти коек пустуют четыре, поздоровался заведующий отделением. — Ну, что тут у нас сегодня? Докладывай.
Сергей вскинул голову и развернулся на голос. Выжатый лимон и есть. Еще бы… Молодой пока, горит делом, все силы свои здесь оставляет. Пока переживает за каждого попавшего в его руки. Семьи нет, и он решил посвятить себя работе. Однако же ещё несколько лет, и пламя в серых глазах сменится спокойным огнем, а затем – оставшимися от него искорками. А потом он научится относиться ко всему философски. Это жизнь.
— Здравствуйте, Иван Петрович. Контроль глубины седации{?}[наркоза]. Аппарат на вспомогательном режиме. Всё по плану, — вернувшись к делу, пробормотал под нос врач.
По плану. Это хорошо. Наверное.
Иван Петрович скосил глаза на пациента, в который уже раз прогоняя в памяти анамнез. Если верить обнаруженным при молодом человеке водительским правам, перед ними Егор Артёмович Чернов, тридцать лет. Поступил вечером 30 октября из хирургии. Множественные травмы: два сломанных ребра, задеты лёгкое и селезёнка. Внутреннее кровотечение, черепно-мозговая второй степени. Переломы бедренной кости и щиколотки. Перелом тазобедренного, по факту трещина. Лоскутная рана голени. Остальное по мелочи. Полостная операция, блокирующие титановые штифты. В сознание не возвращался. Введён в состояние медикаментозного сна, семь полных суток подключен к аппарату ИВЛ. Непростой случай, как и все случаи здесь. Не безнадёжный, бойцом оказался, травматический шок преодолел, клиническая картина внушает осторожный оптимизм, но всю неделю не расслабиться с ним. А с этого утра ещё и Сергей Павлович головной боли добавляет.
— Есть у меня всё-таки сомнения на его счёт, — потерев висок, негромко произнес заведующий. — Ты торопишься.
— Иван Петрович, — вновь вскинул голову Серёжа, — я считаю, мы обязаны попробовать. Перестраховка не оправдана, более того – этого конкретного пациента приведёт к трагичному исходу. Тесты и показатели позволяют, зачем затягивать? Корреляция между продолжительностью ИВЛ и сложностью процесса отлучения{?}[прекращения респираторной поддержки] прямая, вы же лучше меня всё знаете. Кроме того, я опасаюсь осложнений, о чём уже вам говорил.
«Да помню я, помню. Говорил»
Вот упрямец. Это неплохо. Уверенность в себе и своих действиях необходима любому врачу, особенно в отделении реанимации, где за собственные огрехи приходится расплачиваться чужими жизнями. Но есть разница между уверенностью и её крайней степенью – самоуверенностью, в чём Сергей был замечен, и не раз. А самоуверенность доводит до беды. Да, не доверять его мнению оснований у Ивана Петровича словно бы нет – за последние несколько лет здесь Серёжа проявил себя блестяще. Но и ошибки допускал. И сам потом переживал, причем страшным образом. Себя корил. И пока не удалось донести до него, что врачи ведь самые обычные люди, а не боги всесильные. Не всё им подвластно.
Вот и сейчас Серёжа вновь встал на перепутье, пытаясь вычислить единственно правильное время для совершения попытки отключения пациента от аппарата искусственного дыхания. Если бы мировая медицина успела выпустить инструкции по определению гарантирующего успешную экстубацию{?}[извлечение трубки из органа, образования или отверстия] момента, всем было бы куда проще. Но подобных руководств нет. Кого ни почитай, всё сводится к рекомендациям использовать комбинацию субъективных клинических оценок и объективных измерений. Так что раз за разом приходится сопоставлять риски преждевременного отлучения и возможных побочных эффектов продолжения ИВЛ. Ты этими показателями хоть с головы до ног обложись, а далеко не всегда удастся предугадать весь букет последствий для своего подопечного.
— С доводами твоими спорить сложно, — согласно кивнул Иван Петрович. — Ну а если окажется, что погнали коней, это ж…
— Декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Повторная интубация трахеи и все осложнения последующей пролонгированной ИВЛ. Вероятность летального исхода возрастает в два – десять раз. — «О чём и речь…» — А если затянем, получим зависимость от вентилятора{?}[от ИВЛ] и дальнейшую атрофию дыхательных мышц и диафрагмы. Повысим вероятность развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, баротравмы{?}[физическое повреждение тканей органов тела, содержащих воздух или газы. вызывается резким изменением давления], травмы дыхательных путей, синуситов и прочего, — отчеканил Серёжа. Как по учебнику читал. — Нам сейчас ко всем нашим проблемам только пневмонии или баротравмы не хватало, — угрюмо заключил он. — «Это верно». — Я отдаю себе отчёт в рисках, Иван Петрович, поверьте мне. Однако актуальные исследования говорят, что…
— Я и смотрю… — вздохнул Иван Петрович. Эти его вечные отсылки к актуальным исследованиям почему-то неуловимо раздражали, раз за разом оставляя ощущение, будто человек ставит под сомнение весь накопленный старшим поколением опыт. — Ну, давай сюда свой отчёт. По рискам.
Сложив руки на животе, заведующий приготовился слушать. Глядя на Серёжу, он думал о том, что видит перед собой яркого представителя новой школы. Сергей – это о регулярном изучении свежих научных трудов и стремлении обратиться к зарубежному опыту. Это разъезды по конференциям и семинарам. Горение молодости. Желание спасти всех и каждого.
Это замечательно.
Но! И старикам стоит доверять, пусть и кажется, что их знания нафталином покрылись давно. Нужно доверять опыту, что, как общеизвестно, сын ошибок трудных{?}[А.С.Пушкин. О, сколько нам открытий чудных [готовят просвещенья дух, и опыт, сын ошибок трудных, и гений, парадоксов друг, и случай, бог изобретатель]]. А его опыт говорит ему, что ещё хотя бы сутки, а то и двое стоит обождать. Провести ещё один скрининг и ещё одну пробу со спонтанным дыханием, убедиться, что положительная динамика в ОАК сохраняется, а проявления системного воспалительного ответа продолжают демонстрировать тенденцию к снижению. Серёжа точно прав в одном – задержка нахождения на аппарате грозит палитрой осложнений, с которыми организм пациента может уже не справиться.
— Скрининги готовности и тесты проводим ежедневно. На последних значимые колебания частоты сердечных сокращений и артериального давления отсутствуют, — бодро отрапортовал Сергей, уткнувшись носом в свой планшет. — Демонстрирует способность поддерживать спонтанное дыхание на протяжении длительного периода. Температура тела 38,0°C – 38,1°C. — «Идёт ещё воспаление-то…». — Ацидоз отсутствует, бронхоспазм отсутствует, кашлевый толчок восстановлен, — «Прекрасно». — Гемоглобин 79, — «Ну-у-у…». — При необходимости уровень сознания будет достаточным – объем седативных существенно понижен. Но в условиях ЧМТ я не вижу необходимости добиваться полного сознания, — «Согласен». — Проведём под контролем медперсонала, как обычно. Водно-электролитный и метаболический статусы стабильны, — «Это я уже слышал», — в ОАК положительная динамика, — «Видел», — гемодина…
— Признаки ОРДС{?}[острый респираторный дистресс-синдром]?
Острый респираторный дистресс-синдром на фоне тяжёлых травм и прямого повреждения лёгких – явление не такое уж редкое. Другое дело, что развивается он обычно в первые несколько дней. Пока обошлось. Но мальчишка подключен к ИВЛ более двух суток – это раз. При ошибке в настройке параметров аппарат сам по себе способен рано или поздно привести к новому повреждению, и тогда… Это два. С другой стороны, признаки развития не так уж и легко выявить. Пациент в медикаментозном сне, дышит за него прибор, так что на дискомфорт он не пожалуется. Это плохо. Только на своевременно проведённую лабораторную диагностику рассчитывать и приходится.
