«Затем мы исследовали в открытом (не слепом) эксперименте эффект хронического лечения налтрексоном амфетамин-зависимых лиц. Целью эксперимента была оценка переносимости налтрексона этими людьми. В результате лечения налтрексоном в течение 12 недель наблюдалось снижение как частоты, так и количества потребляемого наркотика. В целом налтрексон давал минимальные побочные эффекты и хорошо воспринимался организмом.
Наконец, мы испытали налтрексон как средство лечения зависимости от амфетамина в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. Пациентам был назначен или 12-недельный курс налтрексон, или плацебо. Дважды в неделю брались токсикологические анализы мочи и, кроме того, пациентам проводилась еженедельная противорецидивная терапия.
Исследования показали, что налтрексон – терапия снижает процент амфетамин-позитивных образцов мочи у лиц с хронической зависимостью от амфетамина. Продолжительное лечение налтрексоном также вызвало уменьшение тяги к наркотику по сравнению с плацебо. Кроме того, исследование этой группы больных продемонстрировало медицинскую безопасность налтрексона.
В заключение следует отметить, что налтрексоновая фармакотерапия существенно уменьшает усиливающий эффект амфетамина при острых и хронических дозировках. В целом, диссертация содержит данные, поддерживающие потенциальное использование налтрексона для лечения амфетаминовой аддикции… Результаты клинического исследования поддерживают мысль о том, что хроническое лечение налтрексоном производит устойчивое воздействие на поведенческие и субъективные корреляты вознаграждения, т. е. вызывает устойчивое сокращение потребления амфетамина и тяги к нему.
Это 4-этапное исследование открыват новую эру борьбы с амфетаминовой зависимостью в США, Европейском Союзе и развивающихся странах, таких как Индия и пост-апартеидная Южная Африка. В тех странах, где употребление амфетамина или «тика» вышло из-под контроля, оно привело к катастрофическим последствиям, таким как увеличение числа различных преступлений, банкротств, убийств и самоубийств. Несмотря на то, что в данном исследовании не рассматривается механизм действия налтрексона, выдвинуто предположение, что амфетаминовая зависимость передаётся через опиоидную систему.
В заключение отметим следующее. С зависимостью от амфетамина или «спида» можно бороться одним из 3-х способов употребления опиоидных антагонистов: 1) Посредством кратковременного назального спрея, содержащего налоксон. При этом у амфетамин-зависимого больного аддикция будет постепенно уменьшаться благодаря вдыханию налоксона, поступающего через ноздри перед нюханием, глотанием, курением или вкалыванием амфетамина. Препарат быстро блокирует опиоидные рецепторы в мозгу, приводя тем самым к отвыканию от амфетамина. 2) Налтрексон или налмафен – более мощный и дольше действующий препарат (с самым сильным эффектом связывания или блокирования опиоидных рецепторов из всех 3-х ныне известных опиоидных антагонистов) – следует принимать в виде таблетки по крайней мере за 30 мин. до наркотика, чтобы добиться отвыкания. 3) Постоянные ежемесячные инъекции налтрексона (напр., Vivitrol®)или налмафена (напр., REVEX®), или имплантаты.
Необходимы дополнительные исследования лечения зависимости от кокаина и амфетамина, особенно в труднодоступных районах и среди сопротивляющихся лечению групп. Весьма вероятно, что максимальный эффект может быть достигнут, если, например, начать курс лечения с 1-3-месячного курса пролонгированных инъекций долгодействующего налтрексон или налмафена, а затем давать больному налтрексон или налмафен в виде таблеток для после-аддиктивного курса лечения – но только при условии, если больной чувствует приближающийся рецидив.
Даже после снятия зависимости человек может находить то, что он ассоциирует с употреблением алкоголя или наркотика, причём эти стимулы или ассоциации могут быть настолько сильны, что способны привести к рецидиву даже спустя несколько лет воздержания. Поэтому все больные, которые лечатся по методу Синклера от алкогольной, а в будущем кокаиновой или амфетаминовой зависимости с наличием также алкогольной зависимости или без неё, должны всегда иметь при себе таблетки налтрексона или налмафена. Как уже отмечалось, лечение опиат-зависимых людей, особенно при героиновой зависимости, требует большой осторожности при приёме опиоидных антагонистов, таких как налоксон, налтрексон и налмафен, т. к. прекращение приёма наркотиков указанного класса может быть опасно для жизни человека. В таких случаях требуется повышенная медицинская осторожность. Налмафен имеет то преимущество перед налтрексоном, что оказывает меньшее воздействие на печень. Если доза налтрексона в 6 раз превышала обычно рекомендуемую при алкоголизме, то страдала печень. Поэтому существует противопоказание от применения налтрексона людьми, страдающими серьёзным заболеванием печени. У налмафена этой проблемы нет, поэтому его можно прописывать без предварительного анализа крови для выяснения состояния печени. Следовательно, его можно рекомендовать для лечения ряда зависимостей. Многочисленные предварительные исследования определённо позволяют рассчитывать на успешное лечение амфетаминовой, кокаиновой и – при условии большой медицинской осторожности – даже героиновой зависимости. Теперь, как уже было сказано в Главе 4, общество должно, наконец, повернуться лицом к использованию фармакологического отвыкания.
Сексуальная аддикцияБурное развитие Интернета в 1990-е годы способствовало росту зафиксированных случаев «сексуальной Интернет-зависимости». В статье об использовании налтрексона для предотвращения подростковых преступлений на сексуальной почве, опубликованной в «Журнале клинической психиатрии», описываются результаты проведённого в 2004 г. небольшого исследования, показавшего эффективность налтрексона для лечения сексуальной зависимости, при использовании более высоких доз, чем обычно рекомендуется для лечения алкоголизма: «Признано, что 15 человек из 21 имеют позитивную реакцию и продолжали реагировать не менее чем 4 месяца на среднюю дозу 160 мг в день понижением сексуальных фантазий и мастурбации… Ежедневные дозы налтрексона 100–200 мг являются безопасным первым шагом лечения подростков – сексуальных правонарушителей». Можно предположить, что полученные результаты будут в будущем распространены на не асоциальных гиперсексуальных лиц – «сексуальных наркоманов».
Тот факт, что это небольшое исследование дало положительные результаты, свидетельствует о значении опиодергической системы для развития сексуальной аддикции. Иными словами, можно предположить, что различного рода сексуальные зависимости возникают из-за высвобождения эндорфинов. Если это так, то существуют далеко идущие социальные последствия в плане стоимости (поимка нарушителей и взятие их под стражу) и предупреждения рецидивов. Например, хорошо известно, что насильники и педофилы, выйдя из тюрьмы, обычно совершают повторные преступления. Это напоминает модель поведения алкоголиков и героиновых наркоманов, которые, каким бы суровым ни было наказание (тюремное заключение, а возможно, обморожение или несчастный случай) и как бы с ними ни обращались (через различные группы, оказание знаков внимания, применение методов самопомощи): они просто не в состоянии удержаться от своего пристрастия после выхода из тюрьмы или лечения. Лица с сексуальной зависимостью могут на некоторое время ограничивать себя в своих навязчивых желаниях, но в конце концов обычно срываются. В обществе бытует мнение, что это развращённые и слабовольные люди, заслуживающие изоляции от общества. Но по истечении срока тюремного заключения большинство из них снова совершают правонарушения. Газеты пестрят подобными историями.
Как можно использовать фармакологическое отвыкание для лечения сексуальных правонарушителей? В 1982 г. я был на собрании комитета по этике в психиатрической тюрьме штата Калифорния под названием «Государственная больница Атаскадеро». Комитет изучал возможность кастрации насильников в сравнении с лечением их при помощи «антисексуального» гормонального препарата длительного действия Depo-Provera®. Учёный, выступавший за лечение, вспоминал, как один насильник просил кастрировать его, уверяя, что после выхода на свободу снова станет совершать преступления. Он сказал: «Не могу избавиться от мысли о том, что я насилую женщин. Но чем сильнее стараюсь не думать об этом, тем чаще думаю. Меня хватает на несколько дней, когда я не представляю себе насилия, но потом всё возвращается. Лучше кастрируйте меня, чтобы я вышел на свободу и не мучился». Он был уверен, что после освобождения снова совершит преступление и ему дадут пожизненный срок в печально известной калифорнийской тюрьме «Сан Квентин». Соблюдая нормы политкорректности, Комитет по этике отказался рассматривать эту просьбу. Учёного даже не выслушали. Калифорнийские политики и слушать не хотели о кастрации. Так или иначе, кастрация могла оказаться неэффектиной, т. к. половые гормоны производятся не только яичками, но и надпочечниками. Кроме того, иследования показывают, что мужчины, у которых по медицинским причинам удалены яички, могут испытывать половое влечение. В то время не было известно, что компульсивные компоненты сексуальности вполне могут передаваться посредством опиодергической системы. Но тогда, возможно, удастся излечить секс-преступника с использованием метода отвыкания? Лечение не будет намного сложнее, чем аналогичное лечение алкоголизма. Больному будут давать налтрексон или налмафен, блокирующие опиоидные рецепторы мозга. Затем ему предложат испытать возбуждение до состояния девиантной фантазии. Это будет осуществляться под контролем, в специальной личной кабинке, где насильнику будут показывать видео, соответствующее его фантазиям. Курс лечения будет длиться несколько месяцев, в течение которых его сексуальное желание и поведение будут быстро сходить на нет. Затем лечение будет направлено на селективное отвыкание. Больному будет предложено мастурбировать в соответствии с социально приемлемыми фантазией и стимулами без принятия лекарства. Разумеется, лечение будет проходить при тщательном наблюдении, а после выхода на свободу состояние пациента будет контролироваться.
