Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века

Теоретически одной из стратегий борьбы с атеросклерозом может быть предупреждение задержки ЛНП в стенке артерии. Предупредив образование апо-В в ЛНП или помешав ему связаться с протеогликанами, можно было бы задержать атеросклероз до того, как он успеет начаться. Например, в настоящее время испытывается один экспериментальный препарат под названием антисмысловый ингибитор апо-В, который «выключает» ген, отвечающий за синтез апо-В, в результате чего вырабатывается меньше частиц апо-В и ЛНП. Существует и другой подход, который основывается на воздействии антителами на апо-В и ЛНП с целью спровоцировать иммунный ответ, воспрепятствовать молекулярному взаимодействию, приводящему к разрастанию бляшки, и, как надеются ученые, предотвратить атеросклероз и ишемическую болезнь сердца. Понадобится время, чтобы подобные экспериментальные методы лечения получили широкое распространение, но нельзя не радоваться тому факту, что ученые сумели изучить механизм развития атеросклероза на молекулярном уровне.

Запустив атеросклеротический процесс, холестерин начинает накапливаться в стенке сосуда (см. рис. 1.6). Моноциты, привлеченные во внутреннюю оболочку стенки, превращаются в макрофаги – разновидность лейкоцитов, способную поглощать другие клетки или их фрагменты. Макрофаги поглощают окисленные или химически измененные ЛНП и увеличиваются в размере из-за содержащегося в них холестерина. Через какое-то время макрофаги превращаются в пенистые клетки, перегруженные липидами. Данный этап атеросклероза может начаться еще в детстве или подростковом возрасте, его характерный признак – липидные полоски. Это плоские желтовато-белые удлиненные образования, состоящие из пенистых клеток, локализованные внутри артерии, но не препятствующие кровотоку. Медицинское обследование не способно выявить наличие липидных полосок, но, по мнению патологоанатомов, они могут появиться даже у годовалого ребенка. Они могут и не разрастаться в зрелые атеросклеротические бляшки, ведущие к ишемической болезни сердца.

Рисунок 1.6. Моноциты превращаются в макрофаги и поглощают окисленный ЛНП, в то время как ЛВП вытягивает холестерин из растущих бляшек и переносит его в печень. Иллюстрация автора

Пока ЛНП откладываются в стенке артерии, ЛВП извлекают холестерин из макрофагов через специальные рецепторы и возвращают их в печень для утилизации. Этот процесс называется обратным транспортом холестерина и считается одной из важнейших функций ЛВП. Противоатеросклеротическое действие ЛВП проявляется и другим способом: они способны напрямую бороться с воспалительным процессом и окислением ЛНП внутри стенки сосуда. Как показывают демографические исследования, при повышении уровня ХС ЛВП на 1 мг/дл риск развития ишемической болезни сердца снижается на 2 % у мужчин и на 3 % у женщин.

Пенистые клетки в увеличивающейся бляшке продолжают расти и со временем погибают, но содержащиеся в них липиды накапливаются и образуют жидкое или полужидкое ядро. Клетки гладких мышц, в норме составляющие среднюю оболочку стенки сосуда, начинают разрастаться и перемещаться во внутреннюю оболочку, тем самым способствуя увеличению бляшки. Кроме того, начинает разрушаться соединительная ткань в структуре артерии. На данном этапе, протекающем, как правило, в период полового созревания и в среднем возрасте, атеросклеротические повреждения начинают прорастать в просвет сосуда, но симптомов болезни пока не вызывают. В таких условиях липидное ядро бляшки соединяется со стенкой артерии лишь тонкой оболочкой из фиброзной ткани.

Разрастание атеросклеротических бляшек – тревожный симптом. По мере увеличения они имеют свойство разрываться (см. рис. 1.7а). Ранее ученые считали, что с большей вероятностью отрываются те бляшки, которые сильнее выдаются в просвет сосуда, т. е. вызывают более высокую степень стеноза (сужения) сосуда. Сейчас известно, что наиболее частой причиной коронарных событий являются нестабильные бляшки: они сужают просвет сосуда всего на 30–50 %, но при этом их липидное ядро окружено лишь тонким слоем соединительной ткани (см. рис. 1.7б). У многих людей с атеросклерозом имеется несколько бляшек с меньшей степенью стеноза. Бляшки, сужающие просвет сосуда на 70–90 %, встречаются относительно редко, но всегда угрожают повышенным риском неблагоприятных последствий (см. рис. 1.7в).

Рисунок 1.7а. При разрыве бляшки ее содержимое попадает в кровь и вызывает образование тромба в сосуде. Снимок предоставлен доктором Майклом Дж. Дэвисом

Рисунок 1.7б. Нестабильная бляшка, отделенная от внутреннего просвета сосуда лишь тонким слоем клеток, имеет большую вероятность разрыва. Снимок предоставлен доктором Майклом Дж. Дэвисом

Рисунок 1.7 в. Бляшки с высокой степенью стеноза относительно редки. Снимок предоставлен доктором Майклом Дж. Дэвисом

Уровень ХС ЛНП более показателен в плане риска возникновения болезней сердца, чем уровень общего холестерина. Многочисленные исследования подтверждают, что высокий уровень ХС ЛНП связан с повышенным риском развития сердечных заболеваний и что снижение его уровня уменьшает риск. Результаты клинических исследований за три последних десятилетия выявляют прямую взаимосвязь между уровнем ХС ЛНП и риском возникновения болезней сердца (см. рис. 1.8). Например, при анализе 26 испытаний клинической эффективности статинов, в которых участвовало 170 тысяч человек, было установлено, что при снижении уровня ХС ЛНП на 39 мг/дл (1 ммоль/л) риск инсульта и заболеваний сердца уменьшался на 22 %. В целом снижение ХС ЛНП ведет к уменьшению частоты сердечных приступов, ослаблению симптомов стенокардии, снижению потребности в медицинских процедурах по восстановлению проходимости сосудов и уменьшению случаев смерти от болезней сердца. Положительные результаты наблюдаются и при снижении уровня ХС ЛНП с помощью изменений в питании и образе жизни, а также при сочетании этих мер с липидоснижающей терапией.

Рисунок 1.8. Между уровнем ХС ЛНП и риском ишемической болезни сердца существует прямая взаимосвязь. Иллюстрация взята из «Journal of the American College of Cardiology», 2004, № 3

Первый шаг к снижению уровня ХС ЛНП – изменение образа жизни: регулярное выполнение аэробных упражнений, отказ от курения и правильное питание (подробнее о факторах риска и способах профилактики читайте в главе 2). Если эти меры не приведут к достаточному снижению уровня ХС ЛНП, врач порекомендует медикаментозное лечение с учетом предполагаемого десятилетнего риска развития сердечных заболеваний. Наиболее эффективным и безопасным средством снижения уровня ХС ЛНП по статистике считается класс липидоснижающих препаратов под названием статины. У пациентов с болезнями сердца наблюдалась положительная динамика при приеме статинов для снижения уровня ХС ЛНП. Меры, направленные на предотвращение повторного коронарного события, называются вторичной профилактикой. Снижение уровня ХС ЛНП также благотворно сказывается на здоровье людей, не страдающих болезнями сердца и с нормальным уровнем ХС ЛПН, но имеющих другие факторы сердечно-сосудистого риска: снижается показатель сердечных приступов и коронарных событий. Меры, направленные на предотвращение болезней сердца до их появления, называются первичной профилактикой. Исследования показывают, что профилактическое лечение статинами значительно уменьшает вероятность развития болезней сердца у представителей обоих полов, состоящих в группе риска (более подробно о статинах читайте в главе 2).

Например, один из авторов этой книги (Антонио М. Готто) в 1990-х годах возглавлял крупное исследование AFCAPS/TexCAPS, в котором участвовало около 6600 здоровых людей со средними показателями ХС ЛНП и без признаков болезни сердца. На момент начала исследования средний уровень ХС ЛНП у испытуемых составлял 150 мг/дл, что в то время вписывалось в рамки нормы. Уровень ХС ЛВП («хорошего» холестерина) у всех участников был ниже среднего. Через пять лет в группе, принимавшей препарат ловастатин («Mevacor») из класса статинов, показатель сердечных приступов, нестабильной стенокардии и внезапной сердечной смерти оказался на 37 % ниже по сравнению с группой, получавшей плацебо. Иными словами, первое серьезное коронарное событие случилось у 183 человек, принимавших плацебо, и у 116 человек, принимавших ловастатин, что считается статистически значимой разницей. После лечения в группе ловастатина средний уровень ХС ЛНП составил 115 мг/дл. Подобные исследования показывают, что в той или иной группе населения у одних людей коронарное событие происходит с большей вероятностью, чем у других. Образ жизни и прием лекарственных препаратов, снижающих уровень ХС ЛНП, позволяют в значительной степени уменьшить эту вероятность, хотя существуют и другие факторы, влияющие на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.