Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века

За три десятилетия исследований, направленных на снижение уровня холестерина, ученые не смогли установить, при каком уровне ХС ЛНП исчезает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Люди с самым высоким риском коронарного события испытывают наибольшие улучшения при снижении уровня ХС ЛНП. В новостях то и дело рассказывают о каких-нибудь исследованиях, связанных с холестерином. Лейтмотивом этих сюжетов является вопрос: помогает ли снижение его уровня? Что касается ХС ЛНП, «плохого» холестерина, ответ, судя по всему, положительный. Чем ниже уровень ХС ЛНП, тем меньше вероятность развития атеросклероза и появления симптомов болезни сердца. Если болезнь уже существует, то снижение ХС ЛНП до очень низкого уровня (< 70 мг/дл) способно значительно уменьшить вероятность повторного коронарного события. В исследовании JUPITER, к которому мы еще вернемся, наиболее низкий риск отмечался при уровне ХС ЛНП ниже 50 мг/дл. Кроме того, исследования с участием разных групп населения показывают, что у наших предков, занимавшихся охотой и собирательством, уровень ХС ЛНП составлял в среднем от 50 до 70 мг/дл и крайне редко развивалась ишемическая болезнь сердца. С приближением их рациона и образа жизни к современным стандартам участились случаи этой болезни, из чего можно сделать вывод, что очень низкий уровень ХС ЛНП может стать идеальным решением для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе. Очень низкий уровень ХС ЛНП в сочетании с повышенным уровнем ХС ЛВП может даже привести к регрессии атеросклеротических бляшек (см. далее).

Ряд исследований по вторичной профилактике, проведенных после появления статинов в 1987 году, показал, что снижение уровня ХС ЛНП увеличивает продолжительность жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца. Наиболее убедительным в этом отношении оказалось пятилетнее исследование «Heart Protection Study», в котором участвовало более двадцати тысяч пациентов с атеросклерозом, диабетом или гипертонией, состоящих в группе повышенного риска. В группе, принимавшей препарат симвастатин («Zocor»), вероятность смерти от коронарного события снизилась примерно на 18 %, а риск сердечного приступа уменьшился почти на треть. У пациентов отмечалась положительная динамика при приеме статинов независимо от уровня ХС ЛНП на момент начала исследования. Ученые подсчитали, что прием симвастатина в течение пяти лет предотвратил бы коронарное событие у 70–100 человек на каждую тысячу, а более продолжительное лечение усилило бы эффект. В исследовании участвовало большое количество женщин, пожилых людей и пациентов с диабетом, и это позволило доказать, что терапия статинами высокоэффективна в данных демографических группах.

С тех пор было проведено несколько исследований по вторичной профилактике с целью установить эффективность снижения уровня холестерина при уже существующей ишемической болезни сердца. Например, исследование «Treating to New Targets», в руководящий комитет которого входил один из авторов данной книги (Антонио М. Готто), стремилось к достижению уровня ХС ЛНП существенно ниже 100 мг/дл. В то время рекомендованный уровень ХС ЛНП для пациентов, недавно перенесших сердечный приступ, составлял < 100 мг/дл. В ходе данного исследования все пациенты получали аторвастатин («Lipitor»), но одной группе давали более высокую дозу препарата. Примерно через пять лет лечения в группе с повышенной дозировкой препарата средний уровень ХС ЛНП составил 77 мг/дл, тогда как в группе со стандартной дозировкой – 101 мг/дл. В группе с высокой дозировкой 434 пациента (8,7 %) перенесли серьезное коронарное событие по сравнению с 548 пациентами (10,9 %) в группе со стандартной дозировкой, что считается статистически значимой разницей. Подобные исследования доказывают, что снижение уровня ХС ЛНП безопасно и эффективно с точки зрения вторичной профилактики. В результате были изменены некоторые медицинские стандарты: теперь рекомендуемый уровень ХС ЛНП для пациентов с ишемической болезнью сердца, состоящих в группе повышенного риска, составляет < 70 мг/дл.

В 1980-х годах некоторые ученые высказывали опасения, что снижение концентрации холестерина в крови приведет к уменьшению количества холестерина, необходимого клеткам, в частности клеткам мозга, и это может обернуться отрицательными последствиями. Данное предположение было убедительно опровергнуто. Снижение уровня холестерина в крови не имеет отрицательного влияния на функционирование организма, и он сам поддерживает необходимый баланс этого вещества в тканях и органах даже при снижении его концентрации в крови. Анализ двадцати шести крупных испытаний клинической эффективности статинов, охватывающих в целом более 170 тысяч участников, показал, что снижение уровня холестерина в крови не увеличивает риска онкологических заболеваний или смерти от причин, не связанных с сердечно-сосудистой системой, даже при очень низком уровне ХС ЛНП. Более того, в ходе проведения клинических испытаний эффективности сильнодействующих статинов были изучены последствия уменьшения концентрации ХС ЛНП ниже отметки 70 мг/дл, все исследования стабильно указывают на пользу данных препаратов для сердечно-сосудистой системы без сколько-нибудь значимого усиления их побочных эффектов даже при таком существенном снижении уровня ХС ЛНП.

Одно из таких исследований – JUPITER – завершилось в 2008 году и убедительно доказало, что при первичной профилактике достижение очень низкого уровня ХС ЛНП способно предотвратить сердечный приступ и клинические проявления атеросклероза у здоровых пациентов, уже имеющих относительно низкий уровень ХС ЛНП. Это важное исследование продолжает вызывать горячие споры среди врачей и ученых, занимающихся проблемой здоровья сердечно-сосудистой системы, поскольку лишний раз доказывает, что снижение уровня ХС ЛНП имеет положительные последствия, но одновременно появляются основания предположить, что ослабление воспалительных процессов тоже заслуживает пристального внимания.

Воспаление – это естественная реакция организма на повреждение. При вывихе лодыжки травмированное место краснеет и воспаляется из-за усиленного притока крови в попытке организма восстановить поврежденные ткани. Однако когда воспалительный процесс приобретает хронический характер, то он сам начинает вызывать повреждения. При воспалении в поврежденном участке тела накапливаются определенные клетки, в норме там не присутствующие, которые в конечном итоге начинают изменять естественный баланс тканей.

В настоящее время ученые считают атеросклероз хроническим воспалительным заболеванием. Когда повреждаются стенки сосуда (частицами ЛНП или вследствие диабета, курения или повышенного кровяного давления), начинается воспаление, создающее благоприятные условия для разрастания атеросклеротической бляшки. Воспаление внутри кровеносного сосуда также повышает риск разрыва бляшки и формирования сгустка крови, или тромбоза. Тромб образуется в результате цепочки быстро сменяющих друг друга процессов, обусловленных наличием в пораженной области различных молекул и клеток. Воспаленная атеросклеротическая бляшка содержит большое количество тканевого тромбопластина, запускающего каскад реакций свертывания крови. Если бляшка разрывается или начинает разрушаться ее внешняя оболочка, то ее содержимое, включающее большое количество тканевого тромбопластина, поступает в кровь, состав которой в области поражения тоже может быть изменен в силу хронического воспаления. В результате образуется тромб.

С-реактивный белок (СРБ) – это один из маркеров воспаления, который неизменно связывают с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний у представителей обоих полов. Участниками исследования JUPITER были практически здоровые люди среднего возраста с низким уровнем ХС ЛНП, но повышенным уровнем СРБ. Это исследование впервые проверяло гипотезу о том, что лечение статинами пациентов с повышенным уровнем СРБ при низком уровне ХС ЛНП (< 130 мг/дл) приведет к снижению сердечно-сосудистого риска. Половина испытуемых получала розувастатин («Crestor»), а вторая половина – плацебо. Уже на раннем этапе испытания исследователям, среди которых был и один из авторов этой книги (Антонио М. Готто), стало очевидно, что в группе розувастатина успехи значительно выше, чем в группе плацебо, и существенно превосходят ожидания, основанные на результатах предыдущих испытаний. Первоначально исследование рассчитывалось на пять лет, но было прекращено уже через два года, поскольку не осталось никаких сомнений в том, что лечение препаратом эффективнее плацебо для данной категории пациентов. Если бы испытание длилось все пять лет, терапия могла бы показать еще большую эффективность, но с учетом специфики проведения клинических испытаний было рациональнее завершить его досрочно.