Обычно решение о начале терапии какого-либо заболевания принимает врач на основании жалоб пациента, имеющихся клинических признаков болезни, а также данных дополнительных методов исследования. Роль заболевшего человека при этом традиционно пассивная. Практика показывает, что при лечении инфекции ВИЧ традиционные подходы не являются достаточно эффективными, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе. Среди факторов, позволяющих повысить приверженность терапии, большое значение имеет создание устойчивых положительных взаимоотношений между врачом и пациентом. При назначении терапии важно оценить психологическую готовность пациента к ее приему. Практика показывает, что такие проблемы, как употребление наркотиков, подавленное настроение, целесообразно решать до начала комбинированной терапии. По данным M. A. Chesney c соавт. (2000), 24% пациентов, которые прерывали терапию, указывали на подавленное настроение в качестве причины такого решения.
В качестве способа повышения приверженности можно рекомендовать информирование пациентов. Опыт работы школы для пациентов, принимающих комбинированную терапию, показывает, что сочетание информирования пациентов по различным вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, с элементами групповой психотерапии позволяет повысить мотивацию на лечение. Можно согласиться с авторами (Bartlet J.A., 2002), которые пишут о роли согласованных действий специалистов различного профиля (так называемой health care team) в повышении приверженности и, в конечном итоге, успешности терапии. Подводя итоги, можно выделить следующие приемы.
• Пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей. Четко называйте цели терапии: уменьшение вирусной нагрузки, поддержание иммунитета, снижение заболеваемости оппортунистическими инфекциями и смертности.
• Оцените наличие факторов, которые могут привести к неприверженности.
• Оцените психологическую готовность пациента к приему терапии.
• Обратите внимание на образ жизни пациента: каков его рабочий график, часто ли он путешествует, сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел, каковы взаимоотношения в семье, кто из близких знает о терапии и может напомнить о ее приеме.
• Информируйте пациента. Информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение.
• Заранее обсуждайте возможные побочные эффекты назначаемых препаратов.
• Информируйте пациента об изменении лабораторных показателей в процессе терапии.
• Обсуждайте вопросы, связанные с приверженностью. Привлекайте пациента к созданию плана лечения. Пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций.
• По возможности формируйте «команду» приверженности: пациент, лечащий врач, психотерапевт или психолог.
• Консультируйте пациента у психиатра (депрессия) и нарколога (зависимость).
При консультировании по поводу приема нетрадиционной терапии врач обращает внимание на следующие ключевые вопросы.
Какова суть нетрадиционного метода?
Предъявляет ли целитель чрезмерные требования по процедуре лечения (к примеру, длительное голодание)?
Что обещает целитель в результате использования его метода?
Гарантируется ли «полное излечение» и за какой срок?
Как относится целитель к проводимой традиционной терапии?
Требует ли отказа от приема препаратов, которые назначил лечащий врач?
Согласен ли целитель поддерживать контакт с лечащим врачом в процессе нетрадиционной терапии?
Практика консультирования показывает, что если врач выслушивает пациента, который хочет посоветоваться по поводу возможной нетрадиционной терапии, а затем задает ключевые вопросы, то иногда этого бывает достаточно для того, чтобы сам пациент обратил внимание на имеющиеся противоречия в предложениях целителя и сам сделал вывод по обсуждаемому вопросу.
В результате консультирования при прогрессировании инфекции ВИЧ возможны следующие достижения:
• врач получает возможность не ограничиваться назначением того или иного препарата, а непосредственно влиять на поведение пациентов, связанное с приемом лекарств. Это приводит к возрастанию эффективности терапии;
• повышается качество жизни пациентов;
• снижается риск неоправданного экспериментирования с нетрадиционными способами лечения.
Потребность в консультировании вновь возрастает во время третьего критического периода в жизни пациентов, когда инфекция ВИЧ переходит в терминальную стадию. Опыт консультирования пациентов на терминальной стадии инфекции ВИЧ показывает, что, несмотря на имеющиеся нарушения памяти, замедление темпа протекания психических процессов, сужение объема слухоречевого восприятия, слабость суждений и умозаключений, трудности при установлении причинно-следственных связей, истощаемость, примерно треть пациентов сохраняли мучительные переживания по поводу скорой смерти. Они нуждались в поддержке, которую получали в виде консультирования. Рассмотрим некоторые особенности консультирования больных инфекцией ВИЧ при завершении ими жизнедеятельности.
Особенности консультативной ситуации на этом этапе.
Наличие закономерных поведенческих реакций, связанных с умиранием. В своем отношении к проблеме завершения жизни современная цивилизация скорее стремится к отрицанию смерти, а не к пониманию ее как неизбежного многостороннего фактора, сопутствующего жизни. Хотя человек и знает о конечности своего существования, но в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не осознает ее неизбежности. Столкнувшись со смертью других людей или сам, оказавшись в смертельной ситуации, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти можно подразделить на ряд этапов (Сидоров П. И. с соавт, 2000). Фаза отрицания (отказ и изоляция от реальности) является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Фаза протеста вытекает из вопроса, который задает себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение, гнев на окружающих. Пациент особенно нуждается в возможности излить эти чувства вовне, в поддержке и участии. Фаза торга , когда происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать себе те или иные поблажки, просит облегчить режим, назначить обезболивающее. Эта фаза помогает человеку согласиться с реальностью все укорачивающейся жизни. Нередко человек обращается к Богу с обещанием смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Фаза депрессии . Больной с течением времени становится печальным. В этот период вольно или невольно окружающие начинают избегать общения с умирающим. При этом особенно у родственников может возникнуть чувство вины за такое поведение, невольные желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Врач должен помочь близким преодолеть чувство вины, объяснить, что эти чувства нормальны и закономерны. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Фаза принятия смерти. Умирающий примиряется с судьбой, он хочет только отдохнуть, уснуть. Врач должен создать у пациента уверенность в том, что он не останется один на один со своей смертью.
Консультативные мероприятия в критическом периоде:
• психологическое вентилирование (дать пациенту возможность высказаться, выразить чувства, поделиться переживаниями);
• дозированное и доступное разъяснение причин и особенностей состояния пациента;
• лечебные мероприятия (терапевтическое предложение). Суть терапевтических предложений заключается в том, что врач конкретно реагирует на каждую беседу с умирающим пациентом. В частности, он обсуждает возможные изменения в назначениях препаратов, дополнительные или повторные (не травматичные) обследования, исходя из контекста беседы. В противном случае, если в результате беседы не делается терапевтическое предложение (даже в виде рекомендаций по режиму питания), пациент оценивает свое состояние как совершенно безнадежное, и это осложняет и без того непростую ситуацию.
Поговорите о лекарствах, о пище, о том, кто навещал пациента накануне и кого он ожидает увидеть в ближайшее время. Заведите разговор о воспоминаниях и событиях детства (молодости). Пациенты часто с удовольствием отдаются потоку воспоминаний, им предоставляется редкая возможность (у близких людей не всегда достаточно сил поддерживать подобную беседу) изложить свою жизненную философию, видение жизни, подвести итоги, оценить прожитую жизнь. Практика показывает, что подобные консультативные приемы обычно позволяют улучшить психологическое состояние пациентов.
