Информация о ВИЧ-инфицировании практически не отразилась на настроении и поведении больной. Сохранялся приподнятый фон настроения. Оставалась активной, общительной, многословной. Заявляла, что «ничего страшного не произошло», «неизлечимых болезней нет», «медицина шагнула далеко вперед».
В процессе комбинированной терапии атипичным антипсихотиком (оланзапин 15 мг.) и нормотимиком (депакин 1500 мг.) в течение двух недель отмечалась постепенная редукция маниакальной симптоматики.
На втором этапе стационарного лечения психическое состояние больной определялось депрессивной личностной реакцией на факт инфицирования с осознанием угрозы жизни и социально-психологических последствий инфицирования.
Психический статус на момент купирования маниакального состояния. Фон настроения снижен. Выражения лица грустное, плачет. Витализацию аффекта отрицает. Отмечает ухудшение самочувствия и настроения когда остается одна, «наедине со своими мыслями». Моторного и идеаторного торможения не обнаруживает. Отмечет снижение способности радоваться, испытывать удовольствие. В воспоминаниях доминируют переживания, связанные с текущей ситуацией: «как я могла», «какая же я дура». Переживает разрыв с женихом. В случившемся винит себя, однако заявляет «он тоже виноват», «его не было рядом». Активные суицидальные намерения отрицает, однако заявляет, что «хорошо было бы заснуть и не проснуться». Память грубо не нарушена. Интеллект соответствует возрасту и образованию.
В дополнение к нормотимику депакину назначен сертралин в дозе 50 мг. В течение 4 месяцев проводилась стационарная, а затем амбулаторная индивидуальная психотерапия.
Выход из болезненного состояния с полной критикой, восстановлением прежнего уровня профессионального и социального функционирования. Тревожные переживания больной не выходят за рамки психологически понятной адекватной реакции на болезнь.
Придерживается врачебных предписаний – без нарушений схемы лечения принимает противовирусную терапию.
На фоне профилактической терапии нормотимиком через 1,5 года от начала лечения отмечался гипоманиакальный эпизод с чрезмерной активностью, говорливостью, нарушениями сна, продолжительностью около двух недель.
В представленном клиническом наблюдении диагноз БАР не вызывает сомнений. В клинической картине болезни – циркулярные аффективные нарушения в виде депрессивных и маниакальных фаз, разделенных светлыми промежутками. Первое депрессивное состояние спровоцировано психотравмирующей ситуацией, не достигает психотического уровня. Вторая аффективная фаза по типу «солнечной» или «веселой» мании возникла аутохтонно, без внешней провокации. Выход из маниакального состояния в депрессию позволяет предположить сдвоенную аффективную фазу. Однако, отчетливое звучание в клинической картине депрессии психотравмирующих переживаний, связанных с осознанием факта инфицирования и его возможных последствий, позволяет рассматривать депрессивные нарушения как проявление расстройства адаптации в период интермиссии БАР. В дальнейшем, через три года от момента начала профилактической терапии – развитие абортивного гипоманиакального состояния.
При развитии органического поражения головного мозга, вызванного ВИЧ-инфекцией, происходит видоизменение клинической картины БАР. Фоновая органическая симптоматика определяет атипичный характер маниакальных состояний с доминированием пассивного довольства, благодушия (непродуктивная мания), либо дисфорического аффекта («гневливая мания»). Кроме того, проявлением органического поражения головного мозга является прогрессирующее снижение когнитивных функций с развитием различных по степени тяжести вариантов психоорганического синдрома. Злоупотребление психоактивными веществами, увеличивающее риск ВИЧ-инфицирования, характерно не только для биполярного, но и для рекуррентного депрессивного расстройства. При этом эпизоды употребления ПАВ могут маскировать депрессивное состояние, затрудняя диагностику аффективной патологии.
Глава 3 Терапия психических расстройств при ВИЧ-инфекции и СПИДе
3.1 Консультирование пациентов и их родственников
3.1.1
Консультирование пациентов до проведения теста на ВИЧ
• Обсудите возможные варианты положительного результата.
• Обсудите отрицательный результат.
• Обсудите с пациентом его проблемы.
• Объясните, почему тест на ВИЧ-инфекцию необходим.
• Выясните потенциальные реакции на положительный результат (угроза суицида и т.п.).
• Выясните предыдущие реакции пациента на тяжелые стрессы.
• Обсудите вопросы конфиденциальной информации.
• Обсудите возможные социальные последствия положительного теста на ВИЧ.
• Дайте рекомендации по снижению риска.
3.1.2
Консультирование на различных стадиях ВИЧ-инфекции
Многолетнее изучение особенностей социально-психологической адаптации ВИЧ-инфицированных пациентов на различных этапах их жизни показало наличие взаимосвязи между течением заболевания и тем, как пациенты приспосабливаются к новым условиям существования (Беляева В. В., 1999, 2000). Было обнаружено существование трех основных периодов в жизни людей, инфицированных ВИЧ, когда они особенно психологически уязвимы и нуждаются в поддержке.
Установление диагноза инфекции ВИЧ осуществляется специалистами центров профилактики и борьбы со СПИДом на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Установление диагноза инфекции ВИЧ является чрезмерно тяжелым стрессорным фактором. Поэтому первый чувствительный период, когда пациенты особенно психологически уязвимы, отмечается при установлении диагноза инфекции ВИЧ. Сообщение диагноза приводит к психической травме. При этом соматическое состояние пациентов в период установления диагноза инфекции ВИЧ часто можно квалифицировать как удовлетворительное. На первый план выступают эмоциональные переживания, приводящие к повышению риска развития различных форм суицидального поведения.
В это время пациенты испытывают тревогу (по поводу нарушения конфиденциальности, из-за невозможности что-либо изменить), страх (заражения близких, смерти), опасения (по поводу доступности лечения). Им также присуще чувство утраты (планов на будущее, положения в обществе, финансовой стабильности и независимости, физической привлекательности), печаль (по поводу ожидаемых или свершившихся потерь), вина (по отношению к людям, которых они могли заразить), угрызения совести (из-за поведения, приведшего к инфицированию), а также агрессивность (в отношении предполагаемого источника заражения). Агрессивность по отношению к предполагаемому источнику заражения является психологически понятной и не патологической реакцией на психическую травму, связанную с обнаружением факта инфицированности ВИЧ. При этом на практике агрессивность, как правило, ограничивается словесными угрозами по адресу вероятного источника заражения.
В среднем человеку требуется около 6 месяцев для того, чтобы свыкнуться с мыслью об инфекции ВИЧ. В это время примерно каждый пятый из тех, кому установили диагноз инфекции ВИЧ, думает о самоубийстве. Вот почему так важно консультировать пациентов, обсуждать эти переживания. Многие врачи избегают таких тем, т.к. чувствуют неловкость, неуверенность, когда беседа заходит о самоубийстве. Пациенты, в свою очередь, также не всегда охотно говорят об этом. Таким образом, упускается возможность снизить риск совершения самоубийства. На практике основная роль в обсуждении эмоциональных переживаний, сопровождающих период установления диагноза ВИЧ-инфекции, принадлежит врачам – сотрудникам центров профилактики и борьбы со СПИДом. Далеко не всегда при этом есть возможность направить пациента к психотерапевту или психологу. Часто от владения навыками консультирования зависит не только качество жизни пациентов, но и сама жизнь, а, кроме того, и собственная психологическая стабильность медицинских работников.
Особенность консультативной ситуации в период установления диагноза инфекции ВИЧ состоит в том, что пациент переживает чрезмерно тяжелый стресс, вызванный сообщением о наличии у него инфекции ВИЧ. Целями консультирования являются: профилактика самоубийств, оказание психологической поддержки, профилактика передачи ВИЧ.
Задача врача на этапе постановки диагноза – помочь пациенту овладеть ситуацией, т.е. предоставить необходимую информацию о заболевании, помочь увидеть перспективу, исправить неверные представления.
Консультативные мероприятия на этом этапе можно с некоторой долей условности разделить на общие и специальные. К общим мероприятиям относится предоставление информации. После завершения периода шока, вызванного окончательным установлением диагноза инфекции ВИЧ, пациенты обычно задают много вопросов. Иногда бывает целесообразно ограничить круг обсуждаемых вопросов наиболее актуальными. К специальным консультативным мероприятиям, которые проводятся в этот период, относится профилактика суицидального поведения. Основную роль в возникновении такого поведения играет так называемый конфликт. При инфекции ВИЧ подобный конфликт может проявиться сразу в нескольких сферах деятельности заразившегося человека: личной, интимной, семейной, профессиональной. Наиболее значимым для наших пациентов является конфликт между естественным правом на жизнь и наличием тяжелого заболевания, которое препятствует осуществлению этого права. Невозможность реально изменить конфликтную ситуацию, т.е. выздороветь, порождает выбор пациентом крайнего способа выхода из конфликта – самоубийства. Конфликтная ситуация, возникающая при постановке диагноза инфекции ВИЧ, порождает тягостные эмоциональные переживания, которые связаны с представлениями о неблагоприятном прогнозе заболевания и стигматизации, которая до настоящего времени сопровождает это заболевание. Самоубийство при этом рассматривается, как способ избегания боли, беспомощности, позора. Во многих случаях у пациентов возникает состояние растерянности, ощущение беспомощности, невозможности самостоятельно разобраться в ситуации, найти оптимальный выход и определить линию поведения в ситуации крушения привычного жизненного уклада. Практика показала целесообразность спокойного и доброжелательного обсуждения с пациентами вопросов, связанных с прекращением жизнедеятельности. Это позволяет оценить риск появления суицидальных намерений, выявить как факторы, которые способствуют самоубийству (например, употребление алкоголя), так и противодействующие этому факторы. Хорошо зарекомендовал себя прием апелляции к мотивам, препятствующим совершению самоубийства (чувство долга, родительские обязанности, любовь к близким, боязнь причинения себе физического страдания, религиозные соображения, представления о незавершенности земных дел). Врач должен использовать все имеющиеся возможности, включая предложение специализированной психотерапевтической и психиатрической помощи, однако, в конечном итоге ответственность за свое решение несет сам пациент.
