Циклотимия – психическое расстройство, характеризующееся хронической нестабильностью настроения с частыми и многочисленными переходами от легкой депрессии к гипомании.
Наиболее сложным для диагностики эмоциональным феноменом из этой группы считается амбивалентность. Психологи и психиатры до настоящего времени принципиально расходятся в его трактовке. Учитывая выбранный алгоритм и синонимический подход, примем за данность, что амбивалентностью следует признавать лишь психопатологический симптом, являющийся патогномоничным для шизофренического круга расстройств и проявляющийся одновременным существованием разнонаправленных чувств или эмоций по отношению к одному и тому же явлению или предмету. Его непатологическим синонимом следует признать термин двойственность чувств или эмоций.
3.1.9 Клинико-семантический анализ при депрессивных идеях
Одним из перспективных направлений в изучении психопатологии является изучение речевого поведения, в основу которого положены методы психолингвистики (Микиртумов Б.Е., 2004).
Проблема депрессивного бредообразования является одной из наименее разработанных проблем в психиатрической семиологии. Как полагают, среди симптоматики депрессии имеются первичные и вторичные симптомы (Bleuler E., 1911. Сверхценные и бредовые депрессивные идеи представляют вторичные образования, связанные с первичными нарушениями настроения. В определённой степени типология депрессивных идей и, прежде всего, идей виновности, основывается на критерии психологически понятных связей. Вместе с тем, H. Weitbrecht (1960) различал первичные и вторичные депрессивные идеи.
Первичные идеи тематически связаны с переживанием вины, обнищания и ипохондрии: «Мой поступок слишком дорого обошёлся родным», «Моё состояние критическое – смерть в моих сосудах».
Вторичные депрессивные идеи основаны, по H. Weitbrecht (1960), на неудачах, промахах, совершённых в результате депрессивной заторможенности, нерешительности, неспособности справляться с работой, т. е. является «реактивными образованиями»: «Я ничего не понимаю, совсем тупая, бестолочь, идиотка…».
Ведущее значение в формировании депрессивных идей имеют собственно аффективные расстройства. Ю.Л. Нуллер и И.Н. Михаленко (1988) писали, что дезорганизация мышления обусловлена тоской и тревогой, а уменьшение эмоциональных нарушений приводит к дезактуализации болезненных переживаний. Предполагается, что в образовании депрессивных идей участвуют механизмы психологической защиты.
Патологический характер защитной природы депрессивных идей проявляются в ряде логических противоречий – «психопатологических парадоксов депрессии»: «больной считает себя не больным, а ленивым», «убеждён в своей смертельной вине», убивает себя и своих близких «из жалости» (Ташев Т.Г., 1979).
Как указывал ещё V. Magnan (1893) для диагноза важно не содержание бреда, а его происхожэдение и развитие. Исходя из этого, депрессивные идеи чаще всего квалифицируются в зависимости от глубины депрессии. При незначительной аффективной напряжённости они проявляются как сверхценные идеи; по мере утяжеления аффективных расстройств утрачивается способность к ритике, и те же по содержанию идеи начинают определять поведение больного, т. е. приобретают свойства бреда.
При изучении лексического материала больных с депрессией были выявлены следующие таматические ряды: 1) «ничтожество»; 2) «виновность» и 3) «страдание (Микиртумов Б.Е., Глухарева А.Н., 2002).
Тематический ряд «ничтожество» включает в себя лексические единицы, выражающие специфическую оценку своего внутреннего «Я» – «ничтожного, совершенно незначительного по роли, внутреннему содержанию, не внушающего к себе уважения, мелкого» (Ожегов С.И., 1987.:
– Я аморальный человек.
Утратил внетренний стержень, словно аморфный.
Для своей семьи я балласт.
– Я человек недостойный, бездарный, безвольная личность, безмозглый, никчемный, бесполезный, бестолковый, мямля, гнусный, дрянной, конченный, мразь, насекомое, падший, посредственный, убогий….
Общим смысловым признаком тематического ряда «ничтожество» является понятие «самоосуждение». Категория «осуждение» имеет значение «неодобрения кому-нибудь, признание дурным», «неодобрительное мнение или порицание». Слова «осуждение» или «осуждать» в контексте депрессивных высказываний имеет значение «негативного мнения, обвинения, укора». Депрессивный больной одновременно является и «осуждаемым» и «осуждающим» себя и свои поступки, что и выражается в понятии «самоосуждение».
Тематический ряд «Виновность» составили слова, имеющие значение «вина», выражающие убеждение о «наличии вины», «участии в преступлении».
– Моя вина неисправима, я виновата перед людьми.
Я приношу только зло, исковеркала судьбу мужу, детям
– Болезнь – это возмездие, совершила душегубство, в молодости грешила, меня ожидает кара, кармическое наказание,
– Я – клятвопреступница, мне нет прощения, ночью совесть гложет из-за вины….
Лексические единицы тематического ряда «виновности» имеют три вектора значений: а) направленность на собственное «Я», что проявляется большой частотой употребления местоимения «я» и «моя»; б) указание на событие (обманула, опоздала); в) направленность на последствие «вины» – это событие, следующее за поступком (Глухарева А.Н., 2001 ).
Следует отметить, что указания на «виновность» достаточно часто сопрягалось с темой «наказания», «расплатой» за свои действия, страданием из-за совершённого «проступка». В структуру тематического ряда «виновность» вошли также лексические единицы, имеющие значение «греховность». Переживание «греховности» тождественны витальному компоненту депрессии – витальная тоска переживается как «душевная мука» с указанием на «страдание».
Лексические единицы, составившие тематический ряд «виновность», объединяются общим смысловым признаком «вина».
Тематический ряд «Страдание» объединил слова, имеющие значение болезни:
– Слабость, нет сил, болезненное состояние, неизлечимая болезнь, изнуряющие боли, устала болеть, ощущение слабости и вялости, моё тело гниёт заживо, туман перед глазами, головокружение, я задыхаюсь, падаю в обморок, дыхание тяжёлое, смрадное, силы на исходе, я уже не живой человек, а труп….
Понятие «страдание» раскрывается как «физическая или нравственная боль, мучение». В состав тематического ряда «страдание» вошли также лексические единицы, характеризующие как болезненные ощущения, так и представления о характере «заболевания».
Общий смысловой признак лексической единицы тематического ряда «страдание» – понятие «мука», «сильное физическое или нравственное страдание». Это значение лежит в основе семантической структуры каждого из высказываний пациента. Клинический смысл лексика «страдание» получает в структуре ипохондрических депрессивных идей.
Первичный смысловой компонент депрессивной лексики, объединяющий лексические единицы депрессивной речи, имеет значение «внутренней угрозы», латентной или явной опасности, исходящей от внутреннего «Я» субъекта. Патологическая оценка своего «Я» даётся в категориях «самоосуждения», «вина» и «мука». Депрессивные высказывания придают конкретным событиям не свойственные им новые значения.
Формирование первичного компонента «внутренней угрозы» является непосредственной реакцией субъекта речи на витальный – протопатический уровень аффективных нарушений при депрессии. Витальная тоска и тревога являются первичными специфическими вормами патологии. Протопатические нарушения характеризуются диффузностью, неопределённостью и крайней тягостностью переживаний. Это новое, прежде не испытанное состояние, не имеющее наглядного отражения в представлениях прежнего опыта.
В клинической динамике депрессивных идей выделено три стадии семантогенеза. На начальной стадии – семантической инкогеренции, витальные нарушения аффективности переживаются как знак «угроза». Содержательная сторона остаётся скрытой, но очевидна её направленность на соматические основы «Я», специфическую соматотонию. Больные часто указывают на свою грудь, заявляя, что там «сидит страшная грусть и все их несчастья» (Weitbrecht H., 1960).
На второй стадии – конституирования, значение латентной угрозы, неопределённых по смыслу переживаний глубокого страдания, превращается в специфический ряд представлений. Формируются тематические ряды на основе понятий «ничтожества», «виновности» и «страдания», что проявляется в речи больных депрессией на стадии семантической эксплицитности.
Таким образом, переживание витальной тоски и страха находит своё выражение в трёх понятиях – «самоосуждение», «вина» и «мука».
Депрессивные идеи формируются в направлении трёх векторов: 1) Аутопсихической направленности («ничтожество») – уничтожение своего прежнего «Я», превращая его в искажённое, уродливое существо. 2) Соматопсихической направленности («ипохондрия») – на соматическое «Я» со знаком болезни. 3) Аллопсихической направленности («виновность») – на окружение субъекта патологии. Источником опасности здесь также является сам больной, но объектом, на который действует «угроза», является его окружение.
