В середине XX столетия общемедицинская концепция Л. Пастера претерпела существенные изменения. Эта смена парадигм свзапа с именем Г. Селье (1907 – 1982) и его теорией о «неспецифическом адаптационном синдроме». Согласно ей, большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора, и специфические симптомы, непосредственно отражающие причину заболевания, составляют лишь незначительную часть. В основе «парадигмы Г. Селье» лежит представление о том, что ответ на первичное патогенное воздействие целесообразен и несёт отчётливую адаптивную функцию. В соответствии с парадигмой Г. Селье, в результате различных воздействий мозг перестаёт справляться с функцией адекватной обработки поступающей информации и первым этапом компенсации будет реакция стресса. Стресс (от англ. stress – давление, нажим, напор; гнёт; нагрузка; напряжение) – неспецифическая (общая) реакция организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс) и отрицательную (дистресс) формы стресса. Селье выделил 3 стадии общего адаптационного синдрома: а) реакция тревоги (мобилизация адаптационных возможностей – возможности эти ограничены); б) стадия сопротивляемости; в) стадия истощения. Для каждой стадии описаны характерные изменения в нервно-эндокринном функционировании. Как отмечает проф. Ю. А. Александровский (2010), исходя из теоретических предпосылок и клинической практики, можно выделить группу предболезненных психических проявлений, отражающих напряженную деятельность индивидуального барьера психической адаптации, во время которой его функциональные возможности приближаются к критическим величинам. Предболезненные состояния, с точки зрения психопатологического анализа, определяются в наибольшей мере неспецифическими функционально обратимыми синдромально не оформившимися проявлениями в виде кратковременных неврастенических, субдепрессивных, вегето-сосудистых нарушений и расстройств системы «сон – бодрствование». При этом в качестве наиболее универсального облигатного их сопровождения можно выделить тревожное напряжение (перенапряжение) как неспецифическое проявление дезадаптивного состояния, а также индивидуальное и специфическое заострение акцентуированных личностных особенностей.
Для компенсации этих нарушений могут возникнуть защитные реакции второго порядка, цель которых – снижение уровня тревоги и напряжения. Можно выделить 4 типа компенсаторных реакций второго порядка: 1) общее снижение психической и физической активности; 2) резкое повышение психической и физической активности и, соответственно, дезактуализация негативной информации; 3) уменьшение притока информации; 4) уменьшение или полное блокирование эмоционального компонента информации, поступающей в сознание, так как именно эмоциональная значимость информации определяет её способность вызывать тревогу (Нуллер Ю.Л., 1993).
Первая и вторая из перечисленных реакций являются самыми неспецифическими и в большей мере, чем остальные, затрагивают весь организм в целом. Третья – более специфична и касается, в основном, психической деятельности; четвёртая ограничивается эмоциональной сферой и является самой «антропологической».
Развитие болезненных расстройств невротического уровня определяется нарушением функциональных возможностей барьера психической адаптации (его «прорывом», а не ослаблением деятельности, как при предболезненных расстройствах). Вследствие этого наблюдается развернутый симптомокомплекс психоэмоциональной недостаточности с психопатологическими, неврологическими, вегетативными и соматическими коррелятами. По степени клинического усложнения симптоматики невротического уровня группа непсихотических психических расстройств может быть представлена в виде разных вариантов невротических реакций, состояний (неврозов), патологических развитии личности. В этом же направлении развивается симптоматика невротического уровня при всех неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах, при соматических заболеваниях и действии экологических и других вредностей. В этом отражается общность, специфика стереотипа динамики неврозогенеза. Она свидетельствует о близости между собой всей группы непсихотических психических расстройств.
Обобщая данные о клинических особенностях всей группы непсихотических психических расстройств, составляющих пограничные состояния, можно выделить наиболее общие, характерные для них признаки. К их числу относятся: а) преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания, в первую очередь аффективных расстройств; б) взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; в) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; г) наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений; д) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; е) сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным болезненным расстройствам.
При этом у больных с пограничными психическими расстройствами отсутствуют: а) психотическая симптоматика, определяющая психопатологическую структуру болезненного состояния; б) прогредиентно нарастающее слабоумие; в) личностные изменения, типичные для эндогенных психических заболеваний.
Парадигма общего адаптационного синдрома, предложенная Г. Селье, позволяет эффективно диагностировать и лечить большинство пограничных психических расстройств и обяснять значительную накопившихся в психиатрии фактов. Методически доказательные подходы к решению вопроса о специфичности или неспецифичности психических расстройств требуют системного многофакторного клинического рассмотрения и не могут ориентироваться только на оценку феноменологического сходства отдельных симптомов или синдромов. При клинической оценке состояния больного и рассмотрении вопросов специфичности психических расстройств важнейшее значение имеет анализ уровня (диапазона, регистра) имеющихся нарушений. Уровни психических расстройств можно рассматривать с философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической точек зрения.
Общепатологическая концепция регистров психических расстройств структурируют проблему специфичности и неспецифичности психопатологии. Концепция «регистров» Э. Крепелина плодотворно разрабатывалась А.В. Снежневским и в современных классификациях присутствует в виде «токсономии». Таксономия (от др. – греч. mfyq – строй, порядок и vö^og – закон) – учение о принципах и практике классификации и систематизации; теория классификации и системации сложных и иерархически организованных структур (Жмуров
В.А.). Математически таксономией является древообразная структура классификаций определенного набора объектов. Вверху этой структуры
– объединяющая единая классификация – корневой таксон – которая относится ко всем объектам данной таксономии. Таксоны, находящиеся ниже корневого, являются более специфическими классификациями, которые относятся к поднаборам общего набора классифицируемых объектов. Современная биологическая классификация, к примеру, представляет собой иерархическую систему, основание которой составляют отдельные организмы (индивидуумы), а вершину – один всеобъемлющий таксон; на различных уровнях иерархии между основанием и вершиной находятся таксоны, каждый из которых подчинён одному и только одному таксону более высокого ранга. Одна из наиболее фундаментальных проблем таксономии состоит в определении способа бытия таксона. Термины «таксономия» и «систематика» нередко используют как синонимы, но в строгом смысле таксономия является лишь частью систематики.
Как отмечает Ю.А. Александровский, Если между патологическим морфофункциональным началом (функциональной локализацией) и системным функционированием имеется несколько «промежуточных» гомеостатических, заместительно-компенсирующих звеньев, как это бывает при невротических, соматоформных и других пограничных состояниях, то специфические патологические проявления легко могут «размываться» – дополняться или компенсироваться зависящими непосредственно от патогенного начала клиническими изменениями и трансформироваться в общие защитно-приспособительные неспецифические симптомы и синдромы. При этом, вероятно, существует закономерность, определяющая преимущественную зависимость специфических патологических проявлений от биологических (генотип, структурноморфологическое повреждение, нарушение функций биологических систем) и неспецифических расстройств (в том числе психопатологических нарушений невротического уровня) – от фенотипических особенностей, дополнительных вредностей, психогений. Феноменологически одинаковые нарушения могут обусловливаться конституциональными особенностями, эндогенными, психогенными, экзогенными влияниями. Однако любой болезненный процесс с позиции общепатологических закономерностей всегда является изменением состояния во времени и течет попреформированным, специфическим для него законам с динамической сменой этапов компенсации и выздоровления. На клинический стереотип симптомокомплекса развития болезни очень часто наслаиваются неспецифические для данного заболевания (в том числе коморбидные) симптомы. Благодаря этому формируются сложные клинические формы и варианты болезни. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. Это наименее специфические проявления психической дезадаптации, развивающейся под влиянием различных вредностей. Понимание этого привело к создания «био-психо-социальной модели» психиатрии (Engel G.L., 1980). Под влиянием научных фактов происходит отказ от линеарных причинно-следственных моделей в пользу более сложных и системных. Сегодня у нас совершенно иное представление о причинности. В медицине, также как и в физике, специфические причины заменены на комплексные цепи событий и последствий, которые находятся в постоянном взаимодействии. Простая идея «причины» стала бессмысленной и служит лишь для обозначения того момента в этой цепи событий-последствий, который легче всего поддается вычленению. Таким образом, в психиатрической науке, как и во всей медицине, происходит переход от редукционисткой модели к холистической. Принцип холизма предполагает не просто всеобъемлющее, многофакторное рассмотрение объекта, но постулирует, что целое больше простой суммы своих частей, при взаимодействии элементов в системе возникают новые качества или целостные свойства. Таким образом, целое рассматривается как системное взаимодействие между отдельными его элементами. В биопсихосоциальной модели Engel G.L. (1980) отдельные части рассматриваются в их динамическом единстве постоянного изменения и взаимного влияния как иерархическая структура: биохимически-молекулярный уровень, клеточный, личностный, культурно-общественный (социальный) и, наконец, уровень биосферы
