По тяжести расстройства, т. е. по тяжести клинических симптомов, депрессия может быть как психозом, так и оставаться на уровне невротического расстройства. Не вдаваясь в тонкости различных определений невроза и психоза, скажем только, что граница между двумя формами болезни проходит по уровню социализации больного. При неврозе он может выполнять многочисленные функции члена общества, общаться с другими людьми и даже работать, хотя это дается ему с трудом и доставляет сложности другим людям. При психозе больной выключается из социальной жизни и нуждается в госпитализации. В случае психотической депрессии пациент лежит в постели и почти не реагирует на внешние раздражители и внутренние потребности.
Соответственно, тяжести расстройства говорят об аффективных нарушениях, если они выражены, и о дистимических, если расстройства настроения малозаметны или преходящи. Например, при предменструальном синдроме (см. главу 3) чаще всего имеют место дистимические нарушения.
Тяжести заболевания, как правило, соответствует тип течения. При наиболее тяжелой форме депрессии периоды спада в аффективной, когнитивной и моторной сферах (депрессивные эпизоды) сменяются маниакальными фазами. В это время у больных происходит сдвиг в противоположном направлении: отмечается немотивированный подъем настроения, психическое и двигательное возбуждение. Это не означает, что такой период благоприятен для умственной деятельности. Для маниакальных больных характерно речевое возбуждение, иначе говоря, болтливость. Психическое возбуждение означает, что пациенты не могут сконцентрироваться на одном предмете или занятии. Их мысли скачут; возникнув, они не успевают оформиться и логически завершиться, как на смену им приходят новые. Маниакальное возбуждение больного очень тягостно для окружающих.
Монополярная депрессия, при которой светлые промежутки сменяются только депрессивными эпизодами, как правило, протекает легче биполярной, при которой светлые промежутки чередуются и депрессивными, и маниакальными фазами.
Депрессивные эпизоды повторяются с разной периодичностью. Если они возникают исключительно в осенне-зимний период, то прогноз благоприятен. Осенняя депрессия достаточно легко корректируется и, как правило, не выходит за рамки легкого невроза.
Депрессивные эпизоды могут, но не обязательно, перемежаться маниакальными эпизодами – периодами повышенной аффективной, когнитивной и моторной активности
Если же депрессивные эпизоды возникают вне связи со сменой естественной освещенности, то прогноз менее благоприятен.
Что касается тревоги, то ее классификация проще. Выделяют первичную тревогу, так называемый посттравматический синдром, при котором ведущим симптомом является чувство беспокойства. Вторичная тревога сопутствует многим ситуативным расстройствам, что естественно, поскольку и здоровому человеку определенная тревожность необходима для формирования мотивации (см. главу 3). Вспомним, что при стрессе чувство тревоги побуждает человека или животное приспособить свое поведение к изменившимся условиям.
Поскольку депрессия часто сопровождается повышенной тревожностью, исключительно важно правильно диагностировать тревогу как первичную либо как вторичную, т. е. входящую в состав депрессивного синдрома. Для этого применяют так называемый диазепамовый тест. Диазепам – противотревожный препарат, который не имеет антидепрессивной активности. Если после его приема у больного уменьшаются какие-либо симптомы или жалобы, значит, они были обусловлены тревогой.
Если гуморальные факторы, модулирующие тревожные состояния, достаточно хорошо известны (табл. 5.1), то «гормон депрессии» остается загадкой. Не вызывает сомнения, что гормоны участвуют в патогенезе депрессивных состояний.
Таблица 5.1. Гормоны при депрессии и тревоге
Примечание: АД – артериальное давление; рефлекс Фергюсона – увеличение секреции окситоцина при механической стимуляции влагалища;? – неизвестно.
Поиски «гормона депрессии» велись (и ведутся), естественно, в первую очередь среди стрессорных гормонов. Поскольку депрессия возникает в результате стресса, такое предположение естественно.
Развитие депрессии не связано с повышенной секрецией кортизола при хроническом стрессе
Долгое время считали, что причина депрессии – в повышенном уровне кортизола в крови. Это было известно с начала 1960-х гг., однако причины такого повышения оставались неясными. Повышенная кортикостероидная активность выявляется с помощью разных показателей – суточной секреции 17-гидроксистероидов, суточного содержания свободного кортизола в моче, скорости продукции кортизола, серийных определений утреннего уровня кортизола в крови, суточному интегрированному содержанию кортизола в крови и уровню кортизола в спинномозговой жидкости.
Однако предположение о причинно-следственной связи между повышенным уровнем кортизола в крови и депрессией было отвергнуто после того, как была сопоставлена клиническая картина депрессии с другими состояниями, для которых характерен повышенный уровень кортизола. Например, при синдроме Иценко – Кушинга повышена активность коры надпочечников, причем повышенная секреция глюкокортикоидов первична, т. е. не является следствием какого-либо заболевания, инфекции и прочих внешних причин. Несмотря на одинаково высокий уровень кортизола при депрессии и синдроме Иценко – Кушинга, частоты встречаемости симптомов (повышенная утомляемость, подавленное настроение, ухудшение памяти, тревожность, булимия, анорексия и др.) при двух заболеваниях сильно различаются.
Развитие депрессии связано с длительным увеличением активности гипофиз-адреналовой системы, т. е. с устойчиво повышенной секрецией всех стрессорных гормонов: кортиколиберина, АКТГ и кортизола
Кроме депрессии и синдрома Иценко – Кушинга третьим хорошо изученным состоянием, при котором повышено содержание глюкокортикоидов в крови, является процесс лечения большими дозами этих гормонов. При экзогенной гиперкортизолемии (повышенном содержании кортизола в крови, вызванном введением гормона извне) у значительной части больных развивается маниакальное состояние, которое иногда достигает психотической степени. А депрессивные состояния у таких больных редки.
Таким образом, сопоставление трех состояний, при которых повышен уровень кортизола в крови, – депрессии, синдрома Иценко – Кушинга и экзогенной гиперкортизолемии – приводит нас к выводу, что такое его повышение не может быть причиной депрессии. Хотя оно наблюдается при всех трех состояниях, картина психических изменений везде различна.
АКТГ и кортиколиберин тоже не являются первичными агентами депрессии. Основной психотропный эффект АКТГ приводит к улучшению памяти, а кортиколиберин вызывает тревожное состояние, но не депрессию.
Причина ее возникновения – не в изменении какого-то одного гормона, а в длительном повышении активности всей гипофиз-адреналовой системы, т. е. в устойчиво повышенной секреции кортиколиберина, АКТГ и глюкокортикоидов. На это указывает, в частности, очень высокая частота депрессий у лиц, придерживающихся диеты Аткинса (известной в России как «кремлевская»), при которой количество углеводов сведено почти до нуля. В отсутствие экзогенных углеводов организм вынужден получать их путем глюконеогенеза (рис. 2.11).
При депрессия ослаблена регуляция гипофиз-адреналовой системы по механизму отрицательной обратной связи
При этом возрастает активность всех систем, которые ускоряют этот процесс, в первую очередь стрессорных гормонов. Постоянно повышенная активность гипофиз-адреналовой системы приводит к депрессии.
Повышенный уровень кортизола в крови не является и показателем депрессии. Увеличенная секреция глюкокортикоидов не может служить диагностическим критерием первичной депрессии, поскольку повышенное содержание всех гормонов гипофиз-адреналовой системы отмечается в крови при любых болезненных состояниях. В частности, повышенная продукция кортизола, помимо эндогенной депрессии, наблюдается при реактивной депрессии, шизофрении, нервной анорексии и булимии, болезни Альцгеймера, при психогенной аменорее, алкоголизме и тревожных состояниях.
Тем не менее активность гипофиз-адреналовой системы используется для дифференциальной диагностики эндогенной депрессии.
Специфичным для эндогенной депрессии оказалось ослабление регуляции гипофиз-адреналовой системы по механизму обратных связей, что было впервые показано Б. Кэрролом с сотрудниками. Это нарушение выявляется с помощью дексаметазонового теста (рис. 5.8). 1 мг дексаметазона (мощного синтетического глюкокортикоида) больной получает в 11 часов вечера, а в 8 утра и в 4 часа дня у него берут кровь для определения кортизола.
