Щуп колоноскопа уже внутри, и мы «на подъеме». Сердцебиение пациента отражается пульсацией кишечной стенки. Коруц совершает небольшой поворот. Изменение положения больного помогает избежать слишком резкого отклонения, поэтому медсестра с усилием давит на пациента – почти как шофер, которому нужно сбросить скорость у изгиба дороги.
Используя плунжер на управляющей головке колоноскопа, Александр вводит порцию пересаживаемого материала. Поскольку кишечник предварительно был очищен с помощью антибиотиков, одноклеточные «пришельцы» не должны встретить враждебного приема со стороны «аборигенов». Хотя некоторые представители собственной микрофлоры больного сумели выжить даже под воздействием лекарств, «иммигранты», безусловно, все равно будут доминировать. Как показывают исследования Коруца, в течение двух недель микрофлора донора и реципиента придет к оптимальному соотношению.
Еще один выпуск пересаживаемого материла в самом конце толстого кишечника – и врач извлекает щуп колоноскопа.
Спустя пару дней Коруц пересылает мне электронное письмо от пациента, убрав, разумеется, фамилию больного. Боль и диарея, не дававшие ему работать в течение года, исчезли. «У меня, – пишет тот, – был один плотный стул в субботу вечером». Возможно, такое событие и не покажется вам особо волнительным для субботнего вечера, однако мистеру Ф. оно представлялось почти пределом мечтаний.
Первая трансплантация подобного рода была осуществлена в 1958 году хирургом по имени Бен Айсман. На раннем этапе применения антибиотиков пациенты нередко страдали от поноса, вызванного массированной гибелью нормальной микрофлоры. Айсман предположил, что было бы полезно пополнить кишечную микрофлору пациента дружественными кишечными бактериями, взятыми у другого человека. Теперь Бену 93 года, и он живет в Денвере. Я написала ему, и в ответ он заметил: «То были годы, когда, ухватив подходящую идею, мы просто пробовали ее на практике».
Редко, очень редко приходилось медицине получать в свое распоряжение метод лечения, столь же действенный, недорогой и свободный от побочных эффектов. Как мне уже приходилось писать, в борьбе с трудноизлечимой инфекцией C. diffcile Коруц провел 40 пересадок микрофлоры – и успеха достигал 93 % случаев. В проведенном под эгидой университета Альберты исследовании, результаты которого опубликованы в 2012 году, в 103 случаях фекальной трансплантации из 124 наступало немедленное улучшение. С тех пор как Айсман впервые нажал на кнопку плунжера, прошло 55 лет, однако даже и теперь ни одна из страховых компаний США формально не признает эту процедуру.
Почему? Неужели одобрению метода препятствует «ик-фактор»? Отчасти – да, полагает Коруц: «Слишком резкая перемена. Ее трудно принять». Ученый считает, что на восприятие происходящего заметно влияет процедура перехода от экспериментальной стадии к общепринятой методике. Через год после моей встречи с Коруцем ведущие представители сообщества гастроэнтерологов и специалистов по борьбе с инфекционными заболеваниями пригласили «группу энтузиастов фекальной трансплантации» собраться вместе – чтобы сообща выработать документ, нацеленный на определение «наилучших практических методов» и оптимальных процедур. Совместными усилиями сделан первый шаг, утверждающий правомерность новой методики и побуждающий страховые компании к официальному введению ее в практику оплаты медицинских услуг. Даже в середине 2012 года не было ни правил обязательной оплаты процедуры фекальной трансплантации, ни соглашений о соответствующих гонорарах врачам. В настоящее время заполняется счет на проведение колоноскопии, и не более того.
Бюрократия, существующая в области здравоохранения, порой преграждает путь к улучшению медицинского обслуживания, причем в такой мере, что в некоторых случаях это кажется просто поразительным. Коруцу потребовалось полтора года, чтобы его работа в области бактериотерапии, направленная на борьбу с рецидивирующей инфекцией C. diffcile, получила одобрение наблюдательного совета Миннесотского университета. И это при том, что он, совет, мог видеть, насколько безопасна была для пациентов полученная ими медицинская помощь, и у его членов не было ни повода для существенной критики, ни причин для обеспокоенности в связи с применяемой методикой. В то утро, когда мне довелось увидеть пересадку кишечной микрофлоры, Александр показал мне и некий предмет, с которым я прежде никогда не имела дела. По виду – пластмассовая чаша с крылышками. Называется «туалетная шляпа»[231]. Предназначена для сбора «донорского материала» и устанавливается прямо на унитаз. «Чтобы оформить заказ, – говорит Коруц, – понадобилось около двух месяцев. Наблюдательный совет университета отослал мне обратно заявку с вопросом: кто будет оплачивать?» Цена одного устройства – 50 центов.
Фармацевтические концерны делают деньги на лечении болезней, но не на излечивании больных.
Александр работал и над возможностью использования фекальной трансплантации для лечения язвенных колитов[232]. Воспалительные заболевания кишечника: синдром раздраженного кишечника, язвенные колиты, болезнь Крона – все эти недуги, как считается, порождает неадекватный ответ иммунной системы на типичные для микрофлоры человека бактерии, в результате чего толстый кишечник оказывается под двойным огнем. Пока что наблюдательный совет отказывается утвердить программу испытаний, ожидая ее утверждения Управлением по контролю над продуктами и лекарствами (FDA). А ведь речь только о программе исследований. Окончательное одобрение, полученное от Управления и позволяющее сделать ту или иную медицинскую процедуру доступной каждому, – на это может уйти едва ли не десятилетие, да и сам процесс требует немалых финансовых вложений.
В случае фекальной трансплантации не используются ни лекарственные препараты, ни особое оборудование. Поэтому нет ни фармацевтической компании, ни производителя специальных устройств с карманами, настолько глубокими, что из них можно черпать деньги на многоэтапные клинические испытания. Если уж на то пошло, фирмы, выпускающие лекарства, будут заинтересованы, скорее, в противодействии официальному утверждению данной методики. Фармацевтические концерны делают деньги на лечении болезней, но не на излечивании больных. «Ставки высоки, – признает Коруц, – и составляют миллиарды долларов. Я уже говорил Катерине: если все получится, ищите меня на дне реки и не слишком удивляйтесь».
Мы сидим в кабинете Александра – как раз между колоноскопами. Над нашими головами, на полке, покоится мертвенно-бледный пластмассовый муляж прямой кишки человека, пораженной всеми мыслимыми и немыслимыми недугами – включая геморрой, свищи, язвенный колит, фекалит… Это что, символ американской системы здравоохранения?
«Рекламный реквизит», – улыбается Коруц. Фармацевтическая фирма раздавала их во время Недели изучения болезней пищеварения – ежегодный съезд гастроэнтерологов и производителей лекарственных средств. Случайного человека нарядили соответствующим образом, и он изображал Желудок и разносил образцы.
Пока бюрократия черепашьими шажками ползет вперед, фекальная трансплантация, направленная на борьбу с C. diffcile, без лишнего шума производится в больницах 30 штатов. Однако есть еще 20 штатов, где пациенты лишены возможности лечиться с помощью этого метода. Некоторые больные решаются на то, что один исследователь в научной работе на страницах Clinical Gastroenterology and Hepatology назвал «самостоятельно организуемой фекальной трансплантацией». И, хотя семеро из семи человек, страдающих расстройством, вызванным C. diffcile, поправили здоровье собственными силами или благодаря «семейно организованной» фекальной трансплантации при помощи купленных в аптеке клизм, дело не всегда завершалось так хорошо, как хотелось бы. Сравнительно недавно одна женщина прислала Коруцу по электронной почте письмо, в котором просила о совете. Однако от полученных инструкций отступила, налив в блендер водопроводную воду – и хлор убил бактерии. В другом случае пересадка микрофлоры, проведенная в домашних условиях, обернулась заменой одного источника диареи другим – потому что фекальные паразиты передались от донора реципиенту. Вместо того чтобы защищать интересы пациентов, наблюдательный совет – со всеми своими проволочками и раздутой бумажной волокитой – фактически толкает больных людей на ошибочный путь, вредящий здоровью.
Практика фекальной бактериотерапии должна быть модернизирована, и желательно побыстрее. Более тщательная фильтрация обеспечит отделение одноклеточных от любой «грязи». Дозировать бактериальный материал необходимо с добавлением криопротекторов – для защиты клеток от повреждения кристалликами льда. Но при этом следует замораживать донорский материал и доставлять его туда и тогда, где и когда он будет нужен. Операции, проводимые Коруцем, уже развиваются именно в этом направлении.
