КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
• Затянувшиеся роды; отсутствие признаков приближающихся родов при продолжительности беременности более 70 дней;
• Полная первичная атония матки;
• Неполная первичная атония, особенно если роды не закончились (родились не все щенки), а препараты, усиливающие родовую деятельность, не оказывают эффекта;
• Вторичная атония матки, развившаяся в процессе родов, когда осталось еще несколько плодов;
• Дефекты таза или мягких тканей у матери, препятствующие продвижению плодов (перелом таза, опухоли влагалища, сохранение гимена);
• Чрезмерная величина плода;
• Уродство плода;
• Неправильное положение плода, не поддающееся мануальной коррекции;
• Внутриутробная гибель и разложение плодов.
Поскольку и у кошек, и у собак часто бывает невозможно определить причину дистоции, решение о проведении кесарева сечения обычно принимают не на основании точного диагноза, а исходя из субъективной оценки ситуации в каждом конкретном случае. Такая оценка базируется на следующих критериях: продолжительность и динамика родов, количество и жизнеспособность родившихся щенков/котят, количество еще не родившихся плодов, характер вагинальных выделений, изменение характера потуг, а также результаты вагинального исследования, которые, впрочем, далеко не всегда проясняют ситуацию. Проблемы, связанные с принятием решения и выбором способа анестезии, подробно изложены в гл. 12.
Техника проведения операции у собак и кошек
Лапаротомию осуществляют по вентральной средней линии, так же, как при овариогистерэктомии у сук. Скорость проведения оперативного вмешательства важна, поскольку отсрочка и продолжительная анестезия приводят к нарастанию асфиксии и угнетения плодов. Компрессия задней полой вены беременной маткой уменьшает венозный возврат. У людей аналогичное состояние описано как синдром гипотензии в положении лежа. Для мелких животных такое состояние нехарактерно, хотя оно иногда возникает у сук весом более 30 кг. Для предотвращения его развития собаку поворачивают на бок, отклоняя на 10–15 градусов от дорсального положения.
Производя оперативный доступ по белой линии, необходимо учитывать риск одновременного рассечения матки. Кожу и подкожные ткани рассекают с осторожностью, обходя гипертрофированные ткани молочных желез. Длина разреза зависит от ожидаемой величины матки и плодов. В идеале матку извлекают и изолируют увлажненными салфетками, предотвращая контаминацию брюшной полости маточным содержимым. Оба рога извлекают одновременно, хотя некоторые хирурги предпочитают проводить манипуляции поочередно.
Матку рассекают скальпелем на относительно аваскулярном участке дорсальной или вентральной поверхности тела. Эта манипуляция требует осторожности, чтобы избежать травмирования плодов. При необходимости разрез расширяют с помощью ножниц. В случае дистоции в первую очередь извлекают плоды, расположенные в теле матки.
На следующем этапе плоды, расположенные в рогах матки, осторожно «выдавливают» в направлении разреза, после чего захватывают рукой и, вскрыв околоплодную оболочку, извлекают. В идеале после вскрытия каждой околоплодной оболочки жидкость удаляют с помощью отсоса. Пупочный канатик пережимают в 2–3 см от поверхности тела плода, после чего передают щенка/котенка ассистенту для реанимации. После извлечения всех новорожденных извлекают плаценты. Плаценты, не извлекающиеся с помощью потягивания, можно оставлять in situ. Процедуру повторяют до полного извлечения плодов и плацент. Для того, чтобы убедиться в полном извлечении плодов, оба рога и тело матки, а также влагалище тщательно осматривают. При необходимости производят рентгенографию до и/или после операции.
В некоторых случаях плоды извлекают вместе с плацентой и амниотической оболочкой. Вскрытие околоплодных оболочек и обработку пуповины производят, как только новорожденный оказался в руках у ассистента. При таком методе довольно высока вероятность кровотечения у матери.
После извлечения плодов производят инспекцию матки. В сомнительных случаях рекомендуется овариогистерэктомия, однако некоторые хирурги полагают, что операцию кесарева сечения не следует сочетать с овариогистерэктомией из-за рисков, связанных с длительной общей анестезией и усугублением дегидратации и кровопотери.
В последнее время появляются сообщения об одновременной резекции яичников и матки вместе с плодами с последующим извлечением и реанимацией новорожденных ассистентами. Связки яичников и матки изолируют и накладывают зажимы, после чего матку удаляют. Выживание новорожденных соответствует показателям для традиционной операции кесарева сечения, однако для одновременной реанимации всего помета требуется значительное количество ассистентов.
После полного удаления плодов матка немедленно начинает сокращаться. Если до начала ушивания раны матка не начала сокращаться, внутримышечно вводят окситоцин (5–20 ЕД). Сокращение матки является необходимым условием предотвращения геморрагии.
Швы на матку накладывают в один или два этажа. Большинство хирургов отдает предпочтение двуслойному закрытию раны и выворачивающему непрерывному шву (типа швов Кушинга или Лемберта). Для наложения шва применяют рассасывающийся материал (полиглактин 910, гомополимер гликолевой кислоты, полиглекапрон 25 или полидиоксанон). Вероятность контаминации брюшной полости околоплодной жидкостью минимальна, однако если контаминация все же произошла, то перед наложением швов брюшную полость промывают стерильным физиологическим раствором. Шов на матке можно прикрыть сальником, чтобы минимизировать риск развития спаек. Разрез после лапаротомии зашивают стандартным способом, хотя некоторые хирурги предпочитают накладывать не кожные, а подкожные швы для снижения вероятности травмирования при кормлении помета.
Влияние кесарева сечения на последующую фертильность изучено недостаточно, однако, насколько можно судить, фертильность в большинстве случаев сохраняется в полном объеме; в то же время, безусловно, повышается вероятность кесарева сечения при последующих родах, о чем следует проинформировать заводчика.
В норме отделение молока начинается через несколько часов после завершения операции. В случае агалактии назначают окситоцин (0,5 ЕД/кг в/м). Овариогистерэктомия не оказывает влияния на лактацию, поскольку выработка молока зависит от уровней пролактина и кортизола.
Основной причиной гибели новорожденных является гипоксия, и для снижения вероятности ее развития необходимы незамедлительное извлечение плодов из амниотических оболочек и эффективная реанимация.
Ассистент, проводящий реанимацию, должен убедиться в полном удалении всех плодных оболочек. Полость рта и носа освобождают от жидкости с помощью отсоса, ватных тампонов или осторожным встряхиванием новорожденных в положении вниз головой, при котором жидкость удаляется из дыхательных путей под воздействием центробежной силы. Наличие сердцебиения определяют пальпацией грудной клетки. Новорожденных энергично растирают, поскольку стимуляция кожи рефлекторно стимулирует дыхание. В норме на данной стадии у новорожденных присутствуют самостоятельное дыхание и наполненный пульс. При отсутствии дыхания проводят или интубацию трахеи с помощью пластикового внутривенного катетера (калибра 16–20) или искусственное дыхание рот в рот или рот в нос, а также другие реанимационные мероприятия. Для стимуляции назначают доксопрам (1–2 капли перорально), а эффект опиоидных наркотических средств можно снять их антагонистом налоксоном (0,01 мг/кг). Во всех случаях угнетения дыхания назначают кислород. С пупочного канатика снимают гемостатический зажим и удостоверяются в отсутствии геморрагии. В случае кровотечения пуповину лигируют соответствующим шовным материалом. Новорожденных помещают в тепло, затем подсаживают к матери. Для минимизации контакта новорожденных с больничными патогенами рекомендуется как можно раньше выписать мать и помет из клиники.
Для того, чтобы самка признала свое потомство, щенков/котят возвращают матери, как только она выйдет из наркоза. Перед выпиской из клиники всех новорожденных осматривают для выявления врожденных аномалий. В связи с важностью молозива для новорожденных перед отправкой из клиники необходимо убедиться в том, что у самки началась лактация.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ САМОК
Большинство приведенных ниже заболеваний наблюдается исключительно у сук, поэтому приведенные описания следует считать специфическими для данного вида, если не указано иначе.
