Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

Автор выражает искреннюю признательность своим учителям – Виктору Ивановичу Григорьеву, Юрию Владимировичу Валентику и Дженни Макнамара, а также жене Светлане за помощь в написании и редактировании книги.

Алкоголизм и связанная с ним повышенная смертность – все более обостряющаяся, тревожная проблема, болезненно значимая для всего мира и для нашей страны (Иванец, 1995; Немцов, 1998). Одной из наиболее трагических ее составляющих является насильственная смертность в результате различного рода аутоагрессивных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев. В популяции больных алкоголизмом насильственная смертность составляет 25 % по сравнению с 7,4 % у лиц общей популяции, а суицидальная смертность колеблется от 7 до 15 % по самым приблизительным данным наркологического учета (Гольдштейн, 1985; Пелипас и др., 1995). Среди популяции суицидиентов доля больных алкоголизмом составляет от 30–43 % до 60 % (Henriksson et al., 1993; Амбрумова и др., 1980), причем наибольшее число суицидальных смертей приходится на мужчин среднего возраста (Жариков и др., 1997). Недавние исследования жизненного риска совершения суицида (Inskip et al., 1988) свидетельствуют о том, что при алкоголизме этот риск составляет 7 %, что превышает соответствующий показатель у больных с аффективными расстройствами (6 %) и шизофренией (4 %). Не менее драматичен «вклад» больных алкоголизмом в число смертей от алкоголь-ассоциированной соматической патологии, бытового и производственного травматизма, автодорожных происшествий. По мнению А. Н. Михайлова и В. С. Ротенберга (1990), повышенная смертность мужчин в сравнении со смертностью женщин обусловлена специфическими для этого пола причинами: алкоголизмом и травматизмом.

И хотя картина возникает удручающая, алкоголизм даже академически не рассматривается как потенциально смертельное заболевание с соответствующими профилактическими и терапевтическими подходами, а многочисленные исследования мортальной алкогольной проблематики скорее отражают факторы интоксикации, нежели динамику самого заболевания и личностную аутодеструктивную преддиспозицию.

В пользу существования подобной преддиспозиции у больных алкоголизмом свидетельствует ряд данных. Во-первых, феномен коморбидности высвечивает связь между алкоголизмом и личностной почвой. Аутодеструктивные личностные типы (расстройство личности с самопоражением – DSM-IIIR или мазохистическое личностное расстройство – МКБ-Х), а также типы, где аутоагрессивность является одним из осевых симптомов (пограничное, зависимое и антисоциальное личностные расстройства – DSM-IV, МКБ-Х) нередко сосуществуют с алкоголизмом. Во-вторых, алкоголизм и его прогредиентная динамика способствуют формированию различного рода кризисных ситуаций, из которых в условиях дефицита позитивных выходов всегда есть известное число негативных деструктивных выходов – «скрытых аварийных люков» (Holloway, 1973). К ним относятся: бегство, опустошающая работа, убийство, самоубийство, поведение жертвы и сумасшествие. В условиях кризиса «аварийные люки» способны актуализироваться. Самоубийство как выход из тупиковой жизненной ситуации патогномонично для зависимых, антисоциальных и пограничных личностей, т. е. для тех видов личностных девиаций, при которых алкоголизация является формой их адаптивного приспособления. В-третьих, воспитание будущих алкоголиков зачастую происходит в «алкогольных» семьях, так что с самого раннего возраста без какого-либо намека на критику будущие алкоголики «наследуют» родительские деструктивные стереотипы поведения, а также разрушительные и несовместимые с личностной гармонией родительские «послания» относительно их (детей) ненужности и ущербности.

Традиционно к «классическим» проявлениям аутоагрессивности при алкоголизме относят суициды, парасуициды и суицидальные тенденции, самоповреждения и токсические передозировки спиртного (Амбрумова, Чуркин, 1980; Трайнина, 1987). Вместе с тем современное понимание аутоагрессивности как осознанного или неосознанного намеренного неблагополучия в различных жизненных сферах – соматической, психосоциальной и духовной, а также многочисленные фактические данные, соотносящие различные проявления поведенческой активности больных алкоголизмом (подвержение себя опасности заражения ВИЧ, употребление технических жидкостей и суррогатов, аутоагрессивное манипулирование автотранспортом в состоянии опьянения и проч.) с динамикой суицидного акта, заставляют по-иному взглянуть на феномен аутоагрессивности алкоголизма, проявляющийся в намеренной cклонности к различного рода неблагополучию. В этом контексте к настоящему времени остается непроясненным и требующим тщательного изучения ряд вопросов. Так, отсутствует собственно терапевтически-ориентированная теория алкогольной аутоагрессивности, а следовательно, и алгоритм соответствующего психотерапевтического вмешательства. Описания представленности и соотношения несуицидальных аутогрессивных форм в клинике алкоголизма эклектичны и противоречивы, как, впрочем, и само понимание феноменологии несуицидального аутоагрессивного акта.

Требует подробного изучения и роль алкоголизма как инструмента аутоагрессии. Большинство исследователей выделяют особый суицидогенный тип алкоголизма, например, с ранним началом, базальным серотониновым дефицитом и антисоциальным поведением (Cloninger et al., 1988; Buydens-Branchey et al., 1989), ассаультативный мужской алкоголизм (Berglund, Tunving, 1985) и женский мультиимпульсивный (Evans, Lacey, 1992), предлагают особые условия их наблюдения и диспансеризации, которые, несомненно, оправданны, если учесть повышенный риск фатального суицида в группе парасуицидентов. Но специфика суицидального поведения при алкоголизме состоит, в частности, в том, что большое число больных завершают летально первую попытку самоубийства, не выражая прежде антивитальных намерений (Mojestin, 1986; Nielsen et al., 1993). Поэтому если практикующий психиатр-нарколог обособляет лишь суицидоопасных пациентов в особую группу, то это приводит не только к признанию факта их плохой курабельности и стимуляции терапевтического нигилизма, но и к недооценке и недодиагностированию других больших групп пациентов, у которых аутоагрессивность представлена пока одним лишь фактом алкоголизации.

Прекращение алкоголизации (в том числе и терапевтически обусловленное) снижает риск повторной суицидальной попытки, однако наиболее распространенные методы лечения алкоголизма не только не затрагивают аутоагрессивной патогенетической основы алкоголизма, но и сами по себе становятся способом реализации психологической программы, направленной на получение увечья или приводящей к смерти.

Сердцевиной лечебных многих методик являются запрет выпивки под страхом смерти (эмоционально-стрессовая психотерапия, «кодирование», имплантация препарата «эспераль», метод аффективной контратрибуции – АКАТ) или формирование на фоне выпивки крайне неприятных психофизиологических ощущений (УРТ – условно-рефлекторная терапия алкоголизма, алкоголь-антабусные реакции, гипнотерапия). Однако эти методики «опосредованной психотерапии»,[1] широкодоступные, легкие в применении, никоим образом не касаются хронических психических травм и аутоагрессивной мотивации алкоголизма. Зачастую они лишают человека адаптивного варианта поведения – алкоголизации, ничего не предоставляя взамен. В момент кризиса или стресса, когда активируется наиболее употребимый больными алкоголизмом выход через самоубийство, алкогольный эксцесс на фоне неснятого «кода» или имплантированного препарата может представлять вариант завуалированного, а иногда и вполне осознанного суицида. Вместе с «кодом» и запретом больному алкоголизмом – потенциальному самоубийце вручается средство достижения быстрой смерти, продолжительных страданий и шантажа родственников. Поэтому нам представляется важным разработка и широкое внедрение в наркологическую практику дополнительных терапевтических методов и подходов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных алкоголизмом, применяемых с учетом клинического полиморфизма аутодеструктивных форм поведения.

Список сокращений

БА – больные алкоголизмом

ТА– трансакционный анализ

ААС – алкогольный абстинентный синдром

АП – аутоагрессивное поведение

ХА – хронический алкоголизм

Ничто не имеет смысла перед бездной смерти. Только в собственной психике человек находит убежище перед небытием. Психика представляет ему уникальные возможности не верить в собственную физическую и духовную смерть – иллюзию бессмертия (Ламонт, 1984). Что стоит за фактом осознания смерти? Бессмысленность существования и самоубийство?