Глава 2
Аутоагрессивность: теория и представленность в клинике
«Мы собрались здесь сегодня по прискорбному поводу: в семье скончался отец, дядя повешен и, должно быть, угодил в преисподнюю».
(Б. Шоу. «Ученик дьявола»)
Понятие аутоагрессивности как намеренной (осознаваемой или неосознаваемой) активности, направленной на причинение себе вреда в физической и психической сферах (Агазаде, 1987, 1989), в научной медицинской (психиатрической и психологической) литературе изучается с нескольких позиций: биологической, клинико-описательной и психологической.
Биологическая основа аутоагрессивности как клинического феномена подтверждается многочисленными данными, свидетельствующими о наличии этого синдрома при заболеваниях, имеющих наследственную природу. Синдром аутоагрессивности встречается в клинике болезни Леша-Нихана, при заболеваниях, имеющих недостаточно изученный этиопатогенез и «накапливающихся» в семьях, как при болезни Жиля де ля Туретта (Robertson, Eapen, van-de-Wetering, 1995). Самоповреждения и суицидальные акты на фоне базального дефицита серотонина нередки при эндогенных депрессиях, имеющих выраженный наследственный компонент. Однако депрессивный симптомокомплекс не характерен, например, для эректильных форм олигофрений, в клинике которых наблюдается самый разнообразный спектр аутодеструктивной активности (больной расцарапывает себя, бьется головой о стену), корригируемый блокаторами катехоламинов и дофамина – нейролептиками. По мнению некоторых авторов (Mann et al., 1986; Mann, 1987), высокий риск аутоагрессии и суицида имеют люди с наследственно низкими уровнями 5-оксииндолуксусной кислоты в спинно-мозговой жидкости, а также со снижением пресинаптической серотонин-2– и β—адренергической активности. Подтверждением указанных гипотез служит благоприятное действие на аутоагрессивную симптоматику карбоната лития, ингибиторов всасывания серотонина – хлорпромазина, имипрамина, амитриптилина, ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина и сертралина) – своеобразных корректоров аутоагрессивных суицидальных тенденций и антисоциального поведения (Mann, 1987; Jick, Dean, Jick, 1995). Вместе с тем другие авторы (Akiskal, McKinney, 1973) указывают, что различные стрессовые факторы, вызывая характерные для депрессии биохимические изменения, приводят к АП и суициду независимо от имеющейся генетической предрасположенности.
Клинико-описательные подходы базируются на психосоматических исследованиях различных нозологических форм, ассоциированных с аутоагрессивным поведением, а также исследованиях подобного поведения в рамках психической патологии.
Ряд исследований посвящен выявлению связи суицидального поведения с соматической патологией, особенно в старческом возрасте (Erlemeier, 1988; Bron, 1989). Агамирзоев и Султанов (1987) считают, что решающую роль при старческих суицидах, играет не физическое страдание само по себе, а изменение отношения человека к возможности выздоровления и бесперспективная картина будущего.
Среди конкретных нозологических форм, имеющих в клинике повышенную представленность аутоагрессивной составляющей, называют язвенную болезнь (Амбрумова, Руженков, 1997; Hawton, 1987), сосудистую патологию – гипертоническую болезнь и атеросклероз (Бровина, Кутько, 1991; Stenager et al., 1992). Несколько иные мотивы – мотивы безысходности – лежат в основе аутоагрессивных актов у пациентов онкологических клиник и больных ВИЧ-инфекцией (Бажин, Гнездилов, 1983; Hawton, 1987). Клагсбрун (Klagsbrun, 1984), помимо больных алкоголизмом и наркоманией, выявляет аутоагрессивное поведение у пациентов с почечной недостаточностью, которые избегают диализа, с ювенильным диабетом, которые «забывают» делать инъекции инсулина, больных миастенией, которые не хотят пользоваться автоматическими приспособлениями для передвижения, а также у эмзематиков, продолжающих курить. В основе подобных поведенческих форм он видит грандиозность и нарциссизм, при которых «Я – выше опасности!»
В клинике психических болезней аутоагрессивные тенденции представлены наиболее разнообразно и изучаются в рамках различных нозологических форм (Прозоров, 1915; Цупрун, 1986; Лапицкий, Ваулин, 1997). Наибольшее число работ посвящено изучению суицидальной активности при психической патологии. По мнению Хендина (Hendin, 1989), самоубийства совершает минимальное число людей, не имеющих психиатрического диагноза. Есть сведения о 87 % летальных суицидов, совершенных лицами с психической патологией (Пелипас, 1970), и даже о 90 % (Isacsson, Bergman, Rich, 1996). Высокий риск суицидов и связанное с этим снижение продолжительности жизни на 20 % отмечают у больных шизофренией (Мельтцер, Фатеми, 1996; Fujimory, Sakaguchi, 1986). При шизофрении выявлены тяжелые самоповреждения, совершенные в основном по бредовым мотивам или под воздействием императивных галлюцинаций, такие, как перерезание горла, ампутация конечностей или ушей, самоизбиения, кожные ранения, самосжигание, ампутация половых органов и молочных желез, самоповреждения глаз (Coons, Ascher-Svanum, Bellis, 1986; Rogers, Pullen, 1987). Отметим, что самоослепление некоторыми авторами (Rogers, Pullen, 1987) признается эквивалентом самокастрации и суицида. У больных эпилепсией риск суицида в 4–5 раз выше, чем в общей популяции, возрастая в 25 раз у больных с височной локализацией очага (Barraclough, 1987). Значительное количество исследований посвящено суицидальному поведению при аффективных психозах – эндогенных, органических, позднего возраста (Шамиев, 1988; Khan et al., 1993; Lester, 1993), а также при реактивных, маскированных и ситуационных депрессиях, депрессивных и ситуационных реакциях (Конончук, 1983, 1990; Амбрумова, Вроно, 1985; Рутц, 1995; Войцех, Скибина, Паршин, 1998), различного рода личностной патологии (Личко, 1983; Ситченко, 1991; Casey,1989). Наблюдается садомазохистическое личностное расстройство, при котором чрезмерное чувство вины облегчается за счет своих собственных унижений и боли. Описывают также личностное расстройство с самопоражением, при котором субъекты выбирают партнеров для контактов и ситуации, ведущие к разочарованию, неудаче или плохому обращению; на позитивные личные события эти пациенты отвечают депрессией, чувством вины или поведением, вызывающим боль (например, несчастный случай). Диагностические критерии данного личностного расстройства подтверждаются далеко не всеми клиницистами, поэтому пользоваться ими в широкой медицинской практике следует с определенными оговорками. По этой причине они не вошли в основную часть известных психиатрических классификаций (DSM-IIIR, DSM-IV, ICD-X), хотя в большинстве своем они входят в критерии зависимых и пассивно-агрессивных расстройств личности (Каплан, Сэдок,1994). Помимо указанных личностей, высокий аутоагрессивный потенциал в сравнении с общей популяцией демонстрируют так называемые пограничные личности (Ozsvath, 1990).
С точки зрения личностной синдромологии (а не нозологии) описываются специфические аутоагрессивные симптомокомплексы, которые могут встречаться в клинике эндогенных психозов, неврозов и психопатий. К ним относят синдром нервной анорексии, при которой смертность выше, чем в общей популяции и популяции психически больных (Sullivan, 1995), некоторые криминалистические синдромы – «опосредованное самоубийство», когда лицо совершает тяжкое преступление в надежде на смертельный приговор суда (Пелипас, 1970), поведение жертвы (Karptman, 1968; Sansonnet-Hayden et al., 1987), изучаемое в разделе виктимологии криминальной психологии, симулятивное поведение в условиях ограничения свободы (демонстративные и манипулятивные самоповреждения), некоторые психосоматические синдромы, связанные с переживанием хронического болевого синдрома (Харди, 1988; Cole, 1993), хирургическая и стоматологическая «наркомания» и синдром Мюнхгаузена (Харди, 1988), синдром булимии и некоторые формы дромомании (Андрезиня, Сынева, 1998). Многие авторы склонны считать предрасположенность к травмам и увечьям особой аутоагрессивной личностной характеристикой. «Травматическая» личность, по их мнению, – это личность, отвергающая авторитеты, недисциплинированная и нетерпеливая, со склонностью к риску, относительно молодого возраста, с низкими интеллектуальными способностями, антисоциальным поведением, психическими отклонениями и частыми депрессивными эпизодами (Конечный, Боухал, 1983). Аутоагрессивный компонент содержится в подростковых реакциях имитации и присоединения (Личко, 1983; Попов, 1994), в поведении жертв сексуального и физического насилия (Stone, 1993), а также у лиц с посттравтатическими стрессовыми расстройствами (Davidson et al., 1991) и нетрадиционным сексуальным поведением (Irwin, 1993). Выделяют личностей с так называемым «рискованным модусом поведения» в молодом возрасте, к которому относят (1) поведение, приводящее к намеренным или непреднамеренным повреждениям,(2) курение табака, (3) злоупотребление алкоголем и наркотиками, (4) сексуальные эксцессы, (5) нездоровое пищевое поведение, (6) физическую неактивность (пассивность) (Kannet al., 1996). В. Е. Пелипас (1970) диагностирует у психопатических личностей астенического и истерического типов «суицидоманическое развитие» и парасуицидальные акты по типу экспериментирования с самим собой.
