Болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка и 12-перстной кишки) чаще всего связаны либо с повышением секреции соляной кислоты, либо со снижением защитных свойств слизистой оболочки, которая при этом теряет способность противостоять агрессивной кислой среде желудочного сока. Исходя из этого, основными группами препаратов, которые используют для лечения этих заболеваний, служат блокаторы выработки соляной кислоты. К ним относят более «старые» ранитидин и фамотидин (квамател), а также современные ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек, омез), эзомепразол (нексиум), пантопразол (нольпаза), рабепразол (париет), лансопразол (ланзоптол). Именно на долю последней группы препаратов приходится максимальное количество врачебных назначений, и это вполне заслуженный успех – эти лекарства хорошо переносятся, обладают стабильным эффектом, и при необходимости их можно принимать на протяжение длительного времени. Именно ингибиторы протонной помпы составляют основу лечения ГЭРБ, а также язвенной болезни.
Кроме того, для лечения ГЭРБ используют препараты, которые стараются восстановить нормальную моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Их называют прокинетики (про– в переводе означает «для», кинезис – «движение»). Чаще всего назначают домперидон (мотилиум) или новый и более безопасный итоприд (ганатон).
Язвенная болезнь – инфекционная болезнь
В прошлом веке наличие язвенной болезни означало для пациента серьезное изменение образа жизни. Пожизненная диета, дважды в год лечение в больнице (21 день) и раз в год санаторий. Одним словом, не жизнь, а болезнь. Все изменилось в 90-е годы XX столетия, когда ученые доказали, что значимую роль в развитии язвы играет не столько стресс, как считали раньше, сколько микроорганизм, который получил название Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). В процессе жизнедеятельности Хеликобактер выделяет аммиак, который разрушает защитный слой слизи на поверхности желудочного эпителия. В результате этого слизистая желудка становится беззащитной перед воздействием соляной кислоты, и развивается язва. Это, конечно, несколько упрощенное представление о происхождении заболевания, но в целом идея именно такая. Соответственно, для успешного лечения язвы нужно сочетание двух групп препаратов: антибиотиков и блокаторов выработки соляной кислоты.
Чаще всего используют трехкомпонентную схему, включающую омепразол + амоксициллин + кларитромицин. Продолжительность лечения – не меньше 14 дней. Возможны и другие сочетания препаратов; разумеется, конкретную схему должен назначить врач.
Впрочем, существуют и другие причины развития язвы, одна из них – это прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов, но об этом мы поговорим в другой главе.
Если у вас нашли язвенную болезнь● 1. Не занимайтесь самолечением, не пытайтесь заглушать боль антацидами, обезболивающими препаратами и алкоголем.
● 2. Обсудите с врачом проведение теста на Хеликобактер пилори. Самыми надежными методами считают дыхательный уреазный тест с 13/14С-мочевиной и определение антигена в кале методом ПЦР. А вот анализ крови на антитела к Хеликобактеру гораздо менее информативен.
● 3. Под руководством врача пройдите курс лечения хеликобактерной инфекции.
● 4. Через месяц после завершения терапии повторите исследование, чтобы убедиться в исчезновении инфекции.
Лечение язвы антибиотиками вошло в нашу практику не так давно. Когда я был интерном (благодаря телесериалу теперь все знают это слово), ко мне в палату положили нашу санитарку после состоявшегося язвенного кровотечения. К слову сказать, это кровотечение было у нее четвертым, что по тем временам считалось абсолютным показанием к операции резекции желудка. Идея об инфекционной теории язвы тогда только-только появлялась, и лечение антибиотиками еще не было стандартной практикой. Я был молод, полон сил и желания немедленно использовать самые передовые методы, о которых я узнал в институте, поэтому назначил ей самую мощную терапию… С тех пор прошло 16 лет, мы частенько здороваемся в коридоре клиники. А ни одного обострения язвы у моей пациентки не было.
На эту тему можно написать целый трактат, но поскольку я все же в этой книге обещал рассказывать в основном о лекарствах в свете принципа «не навреди», то постараюсь держать себя в руках и изложить этот раздел тезисно.
1. Нужно обязательно понять причину боли.
Причин может быть очень много – от спазма гладкой мускулатуры (кишечная колика) до воспаления брюшины. Среди причин болей в животе нужно вспомнить и кишечную непроходимость, и аппендицит, и тромбоз сосудов кишечника, и опухоли. Прежде чем принять (или дать ближнему своему) привычную таблетку спазмолитика – баралгина, но-шпы или дюспаталина, надо быть уверенным, что все потенциально опасные причины исключены.
2. Обратите внимание на потенциально угрожающие симптомы. Если у вас или ваших близких есть что-то из перечисленного, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
● Головокружение, слабость, апатия
● Гипотония, тахикардия
● Лихорадка
● Повторная рвота
● Нарастающее увеличение объема живота
● Отсутствие отхождения газов
● Напряжение мышц брюшной стенки
● Выделения из влагалища
● Остро возникшая боль, сохраняющаяся >6 часов
3. Если вас беспокоят периодически возникающие боли в правом подреберье, которые в народе принято приписывать заболеваниям печени или желчного пузыря, то обязательно нужно сделать ультразвуковое исследование и убедиться в отсутствии камней в желчном пузыре.
Этот тезис обсудим подробнее. Действительно, боль в правом подреберье чаще всего связана с заболеваниями желчевыводящих путей и печени. Однако вместо того, чтобы выполнить диагностику и понять причину болей, наши люди чаще всего занимаются малаховщиной и начинают «чистить печень» либо народными средствами, либо приемом желчегонных препаратов, купленных в ближайшей аптеке. К слову сказать, сама по себе концепция чистки печени выглядит довольно сомнительно (печень – это орган, по строению напоминающий плотную губку), но в народе под этим понимают, как правило, различные вмешательства, обладающие мощным желчегонным действием. Так вот если желчегонная терапия (не важно какая – лекарственная или «народная») проводится у людей, имеющих камни в желчном пузыре, то его интенсивное сокращение может сдвинуть их с места, вытолкнуть в желчные протоки и привести их к закупорке. Разовьется тяжелейшее осложнение – механическая желтуха, а если совсем не повезет, то и острый панкреатит. Госпитализация, экстренное хирургическое лечение – вот расплата за экстремистские способы самолечения.
Прежде чем принимать желчегонные, «чистить печень» или заниматься любым другим экстремизмом по отношению к желчному пузырю, сделайте УЗИ и убедитесь в отсутствии камней!
В действительности боли в правом подреберье при отсутствии желчекаменной болезни чаще всего носят так называемый функциональный характер и не требуют лекарственного лечения. То, что в России определяют как «хронический бескаменный холецистит», на деле чаще всего является психосоматической патологией, которая лечится изменением образа питания и психотерапией, а не антибиотиками, спазмолитиками и уж тем более не операцией. Именно поэтому мне даже не хочется перечислять широкоизвестные желчегонные препараты, чтобы не поощрять самолечение.
Впрочем, «дискинезия желчевыводящих путей» – это диагноз исключения. Помимо камней желчного пузыря, боль в правом подреберье может быть обусловлена гепатитом (при этом растягивается капсула печени), опухолью и другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Так что само– и взаимолечение болезни, которая в народе называется «у меня желчный…», быть не должно.
4. Не злоупотребляйте ферментными препаратами.
Еще одна группа препаратов, которая необдуманно и неоправданно принимается направо и налево, – это ферменты. Точнее, ферменты поджелудочной железы. С легкой руки недобросовестных «продажников» ферментные препараты стали у нас чем-то вроде индульгенции для обжор. В самом деле: съел лишнего, выпил фестал, мезим-форте или креон, помог поджелудочной железе переварить излишки и живешь как ни в чем не бывало. Плохо, если такая практика становится привычной, если упаковка с ферментным препаратом не покидает сумочку. Дело в том, что ферментные препараты – это заместительная терапия, которую назначают при недостаточности собственной функции поджелудочной железы, например после удаления большой части поджелудочной железы или при тяжелых заболеваниях, которые приводят к ее разрушению (панкреонекроз). В основу всех известных ферментных препаратов входит одно и то же действующее вещество – панкреатин, который представляет собой экстракт содержимого поджелудочной железы. Если принимать ферментные препараты «как витамины» по принципу «хуже не будет», то через какое-то время собственной поджелудочной железе будет все сложнее вырабатывать собственные ферменты. В медицине это называют механизмом отрицательной обратной связи.
