4) изменяется периферическое зрение (концентрическое сужение, секторовидное сужение), при очаге в хиазме – выпадение периферического зрения;
5) изменение цветоощущения (сначала страдает восприятие зеленого цвета, затем красного);
6) темновая адаптация страдает при поражении периферических нервных волокон.
Динамики зрительных функций при атрофии не наблюдается.
При частичной атрофии зрение значительно понижается, при полной атрофии наступает слепота.
Диагноз ставится на основании офтальмоскопической картины. При осмотре отмечается побледнение диска зрительного нерва; при повреждении макуло-капиллярного пучка происходит побледнение височных отделов диска зрительного нерва (ретробульбарный неврит). Побледнение диска обусловлено уменьшением количества мелких сосудов, разрастанием глии и просвечиванием решетчатой пластинки. Границы диска четкие, уменьшаются калибр и количество сосудов (в норме 10–12, при атрофии 2–3).
По состоянию границ и виду диска различают первичные и вторичные атрофии. Первичная атрофия зрительного нерва развивается в результате плохо пролеченного сифилиса одновременно с заболеванием спинного мозга и другими проявлениями сифилиса мозга, а также при атеросклерозе у пожилых, злоупотреблении алкоголем и никотином. Диск зрительного нерва имеет резкие границы, но очень бледный, почти белый, как бумага, его сосуды сужены. Зрительные функции падают. Как правило, такая атрофия сопровождается концентрическим сужением полей зрения, особенно на красный и зеленый цвета, снижением зрения. Этот процесс двусторонний.
Вторичные атрофии являются следствием первичного процесса, например неврита или застоя в оболочках между волокнами. Офтальмоскопически на глазном дне виден бело-серый диск зрительного нерва с нерезкими границами и несколько расширенными венами (артерии могут быть сужены, решетчатая пластинка не видна).
Деление атрофий на первичные и вторичные весьма относительно. У 60 % больных изменения макулярной области выражаются в появлении на глазном дне светлых очажков, глы-бок пигмента, крапчатости.
При офтальмоскопии вид диска зрительного нерва иногда не соответствует изменениям зрительных функций:
1) низкие функции при нормальном диске говорят, что процесс идет далеко от диска (в хиазме, у наружного коленчатого тела);
2) диск бледный, имеет признаки атрофии, а зрительные функции в норме – это может быть при рассеянном склерозе. Зрительный нерв имеет тройное питание за счет задних цилиарных артерий, передней цилиарной артерии и орбитальной артерии.
Побледнение диска может быть при запустевании капилляров решетчатой пластинки (задней цилиарной артерии). Необходимо выяснять уменьшение периферического зрения с помощью объектов разной величины. Разница в норме должна составлять не более 5° (на 3 и 5 мм). Атрофия – обычно двусторонний процесс, но может быть и односторонним при локализации в передней черепной ямке, повреждении зрительного нерва, патологии в орбите, одностороннем заболевании глазного яблока. Односторонняя атрофия зрительного нерва может быть началом двустороннего процесса, поэтому всегда необходимо исследовать функции другого глаза.
Атрофия зрительного нерва при некоторых заболеваниях
1. Атрофия зрительного нерва – один из основных признаков глаукомы. Глаукоматозная атрофия проявляется побледнением диска и образованием углубления – экскавации, которая сначала занимает центральный и височные отделы, а затем охватывает весь диск. В отличие от вышеперечисленных заболеваний, ведущих к атрофии диска, при глаукоматозной атрофии диск имеет серый цвет, что связано с особенностями поражения его глиальной ткани.
2. Сифилитическая атрофия.
Клиника. Диск зрительного нерва бледный, серый, сосуды нормального калибра и резко сужены. Периферическое зрение сужается концентрически, скотом не бывает, рано страдает цветоощущение. Может быть прогрессирующая слепота, которая наступает быстро, в течение года.
Протекает волнообразно: быстрое понижение зрения, затем в период ремиссии – улучшение, в период обострения – повторное ухудшение. Развивается миоз, расходящееся косоглазие, изменение зрачков, отсутствие реакции на свет при сохранении конвергенции и аккомодации. Прогноз плохой, слепота наступает в течение первых трех лет.
3. Особенности атрофии зрительного нерва от сдавления (опухолью, абсцессом, кистой, аневризмой, склерозирован-ными сосудами), которое может быть в орбите, передней и задней черепной ямке. Периферическое зрение страдает в зависимости от локализации процесса.
4. Синдром Фостера – Кеннеди – атеросклеротическая атрофия. От сдавления могут быть склероз сонной артерии и склерозирование глазной артерии; от размягчения при склерозе артерий происходят ишемические некрозы. Объективно – эк-сквамация, обусловленная западением решетчатой пластинки; доброкачественная диффузная атрофия (при склерозе мелких сосудов мягкой мозговой оболочки) нарастает медленно, сопровождается атеросклеротическим изменением сосудов сетчатки.
Атрофия при гипертонической болезни является исходом нейроретинопатии и заболеваний зрительного нерва, хиазмов и зрительного тракта.
Атрофия при кровопотере (желудочном, маточном кровотечении). Через 3-10 дней развивается картина неврита. Диск зрительного нерва бледный, артерии резко сужены, периферическое зрение характеризуется концентрическим сужением и выпадением нижней половины поля зрения. Причины – понижение артериального давления, анемия, изменение диска.
Атрофия при интоксикациях (отравлениях хинином). Характерна общая симптоматика отравления: тошнота, рвота, понижение слуха. На глазном дне – картина атрофии. При отравлении мужским папоротником понижается зрение, суживается периферическое зрение, изменения происходят быстро и являются стойкими.
Наследственные атрофии бывают в шести формах:
1) с рецессивным типом наследования (инфантильная) – с рождения и до трех лет происходит полное понижение зрения;
2) с доминантным типом (юношеская слепота) – с 2–3 до 6–7 лет. Течение более доброкачественное. Зрение снижается до 0,1–0,2. На глазном дне отмечается сегментарное по-бледнение диска зрительного нерва, могут быть нистагм, неврологическая симптоматика;
3) оптико-ото-диабетический синдром – от 2 до 20 лет. Атрофия сочетается с пигментной дистрофией сетчатки, катарактой, сахарным и несахарным диабетом, глухотой, поражением мочевых путей;
4) синдром Бера – осложненная атрофия. Двусторонняя простая атрофия уже на первом году жизни, зрение падает до 0,1–0,05, нистагм, косоглазие, неврологические симптомы, поражение тазовых органов, страдает пирамидальный путь, присоединяется умственная отсталость;
5) связанная с полом (чаще наблюдается у мальчиков, развивается в раннем детстве и медленно нарастает);
6) болезнь Лестера (наследственная атрофия Лестера) – в 90 % случаев встречается в возрасте от 13 до 30 лет.
Клиника. Острое начало, резкое падение зрения в течение нескольких часов, реже – нескольких дней. Поражение по типу ретробульбарного неврита. Диск зрительного нерва сначала не изменен, затем появляются стушевывание границ, изменение мелких сосудов – микроангиопатия. Через 3–4 недели диск зрительного нерва становится бледнее с височной стороны. У 16 % больных зрение улучшается. Чаще пониженное зрение остается на всю жизнь. Больные всегда раздражительны, нервозны, их беспокоят головная боль, утомляемость. Причина – опто-хиазматический арахноидит.
Лечение. При заболеваниях центральной нервной системы необходимо лечение у невропатолога.
При других заболевания назначают:
1) стимулирующие препараты;
2) сосудорасширяющие (канаверин, ношпа, компаламин);
3) тканевую терапию (витамины группы В, никотиновую кислоту внутривенно);
4) противосклеротические препараты;
5) антикоагулянты (гепарин, АТФ подкожно);
6) ультразвук;
7) иглорефлексотерапию;
8) ферменты (трипсин, хемотрипсин);
9) пирогенал (внутримышечно);
10) вагосимпатические блокады по Вишневскому (0,5 %-ным раствором новокаина в область сонной артерии), что приводит к расширению сосудов и блоку симпатической иннервации.
ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Движение глаз совершается благодаря совместной сложной работе двенадцати наружных мышц, по шесть в каждом глазу: четырех прямых (верхней, внутренней, наружной и нижней) и двух косых (верхней и нижней). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от соединенного с периостом орбиты сухожильного кольца, вокруг отверстия зрительного нерва.
