К основным способам лечения амблиопии относятся прямая окклюзия, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки.
Окклюзия – выключение из акта зрения одного глаза. Цель постоянного выключения ведущего глаза – добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. Такое лечение проводится на протяжении не менее четырех месяцев.
Пенализация состоит в создании у больного искусственной анизометрии. Вследствие этого зрение лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопичный глаз.
Использование отрицательного последовательного образа заключается в том, что, освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают увеальную зону с помощью шарика. В результате этого возникает последовательный зрительный образ, который соответственно прикрывающему объекту имеет центральное поле.
Локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы или гелий-неонового лазера, введенного в систему большого безрефлексного офтальмоскопа.
Ортоптика – развитие бинокулярного зрения. Как только под влиянием лечения или операции устанавливается ортофо-рия при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, нужно к плеоптике присоединить упражнения для развития бинокулярного зрения. Это лечение проводится на гаплоскопических аппаратах – синоптофорах.
Синоптофор представляет собой усовершенствованный стереоскоп. Он состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок. При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по раз-витию фузионных резервов.
Если после комплекса плеопто-ортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, то прибегают к оперативному лечению. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.
Для устранения косоглазия применяют операции двух типов: усиливающие и ослабляющие действие мышц. К операциям, усиливающим действие мышц, относят резекцию – укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания вновь к этому месту. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия – перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере.
Оптимальным для осуществления операция по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 3–5 лет, когда уже достаточно отчетливо выявилась неэффективность оптической коррекции аметропии и можно проводить активные ортоптические упражнения в пред– и послеоперационном периодах.
Вид оперативного вмешательства, величину резекции или рецессии избирают в зависимости от вида и угла косоглазия. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, рецессии и резекции одновременно), вмешательствам на обоих глазах (при альтернирующем косоглазии), производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов. Если после первого этапа операции сохраняется остаточный угол косоглазия, то второй этап операции проводят через 6–8 месяцев.
В послеоперационном периоде продолжают плеопто-ор-топтическое лечение, направленное на восстановление и укрепление бинокулярного зрения перечисленными выше способами.
Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной либо нескольких глазодвигательных мышц. Оно возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также при поражении этих нервов в мышцах или самих мышц в результате различных причин (при кровоизлияниях или опухолях в области ядер, травмах черепа, нейроинфекциях, заболеваниях глазницы). Это косоглазие характеризуется отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенством первичного и вторичного углов отклонения, наличием диплопии.
Разница в углах отклонения глаз при паралитическом косоглазии связана с тем, что при попытке фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового глаза, вызывая более сильное отклонение последнего.
Двоение возникает потому, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные участки сетчатки.
Паралитическое поглощение более чем у половины детей осложняется кривошеей – вынужденным изменением положения головы (глазным тортиколлисом). Вынужденное положение головы до некоторой степени компенсирует функции парализованной мышцы и является приспособлением к бинокулярному восприятию. Глазной тортиколлис необходимо дифференцировать с истинным тортиколлисом, когда кривошея обусловлена фиброзом грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При глазном тортиколлисе положение головы зависит от того, какая мышца парализована. Кривошея появляется поздно и у большинства больных исчезает при закрытии одного глаза.
Лечение при паралитическом косоглазии в первую очередь осуществляется невропатологом и педиатром. Офтальмолог уточняет диагноз, определяет рефракцию, назначает очки при аметропии, проводит окклюзию. При легких парезах полезны ортоптические упражнения. Для устранения двоения применяют очки с призмами. Назначают медикаментозную рассасывающую и стимулирующую терапию. Проводят электростимуляцию пораженной мышцы и упражнения, направленные на развитие подвижности глаз. При стойких параличах и парезах показано оперативное лечение. Операцию выполняют не ранее чем через 6-12 месяцев после активного лечения и при согласовании с невропатологом.
Нистагм (дрожание глаз) проявляется непроизвольными колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные формы патологического нистагма: глазной, или фиксированный, и нейрогенный, или центральный.
Окулярный нистагм обычно возникает при врожденной или приобретенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также может передаваться по наследству. При относительно высокой остроте зрения можно думать о преимущественно центральной природе нистагма. Существуют два типа нистагма: маятниковый и толчкообразный. Маятниковый нистагм характеризуется примерно одинаковой скоростью в обоих направлениях подобно колебаниям маятника часов. Толчкообразный нистагм отмечается двухфазным ритмом с медленным и быстрым компонентами в противоположных направлениях и определяется по направлению быстрой фазы. Так, правый толчкообразный нистагм описывается как колебательный цикл, состоящий из медленного движения влево и быстрого – вправо.
Глазной нистагм подразделяется на физиологический и патологический. К физиологическому относятся оптокинетический нистагм, нистагм крайнего отведения и произвольный нистагм. Общеизвестный пример оптокинетического нистагма – железнодорожный нистагм, возникающий, когда человек, находящийся в поезде, рассматривает придорожные насаждения. Нистагм крайнего отведения определяется, когда объект зрения перемещается в горизонтальном направлении при бинокулярной фиксации, и в норме не наблюдается при вертикальном взоре. Произвольный нистагм (истерический, психологический) оценивается как быстрый глазной тремор, который отдельные лица могут вызывать по желанию или психологическим напряжением.
Патологический тип глазного нистагма, возникающий от дефектов механизма фиксации, связан с патологией внутри глаза или в афферентных зрительных путях на любом участке от сетчатки до зрительной коры. Такой нистагм чаще маятни-кообразный, а не толчкообразный.
Нистагм не причиняет беспокойства больным, но они очень страдают от слабости зрения, не поддающейся исправлению. Нистагм неизлечим, но с возрастом возможно уменьшение его интенсивности. Нистагм может появиться также при некоторых заболеваниях центральной нервной системы (рассеянном склерозе), при поражениях лабиринта. Больным с патологическими формами глазного нистагма необходимо проводить обследование и лечение у офтальмологов в целях повышения остроты зрения и уменьшения нистагма. В ряде случаев (при горизонтальном нистагме) удается добиться успеха путем выполнения миопластических операций.
ГЛАВА 8
ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНИЗМА
