Причин возникновения кровотечений связанных с развитием ДВС-синдрома, достаточно много. ДВС-синдром чаще отмечается в послеоперационном периоде, однако встречается и после родов через естественные родовые пути. Это связано в первую очередь с наличием предпосылок у беременной женщины для развития данного состояния.
Синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) представляет собой тяжелый патологический процесс, приводящий к активации системы внутрисосудистого свертывания крови. Зачастую во время беременности ДВС-синдром чаще всего имеет скрытое, хроническое течение, а в родах и в послеродовой период происходит его реализация. Хроническим ДВС-синдромом сопровождается ряд заболеваний внутренних органов и осложнений беременности (сердечно-сосудистые заболевания, анемия, заболевания почек, сахарный диабет, хронические инфекции, гестозы второй половины беременности, угроза прерывания беременности и др.) сопровождающиеся нарушением микроциркуляции. К возникновению острого ДВС-синдрома могут привести эмболия (закупорка) артериальных сосудов околоплодными водами, разрыв матки, массивные гипотонические кровотечения, шоковое состояние. А также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является следствием реализации течения хронического ДВС-синдрома, вследствие длительных нарушений микроциркуляции в сосудах плаценты.
Можно выделить следующие формы ДВС-синдрома – молниеносная, острая, подострая и хроническая.
Молниеносная форма развивается при эмболии (закупорка артериального сосуда или сосудов, как правило, для тяжелой эмболии характерна закупорка легочной артерии и ее ветвей) околоплодными водами. Эмболия сосудов околоплодными водами – довольно редко встречающаяся ситуация. Причиной эмболии околоплодными водами может послужить повреждение сосудов плаценты, тела и шейки матки и проникновение околоплодных вод в сосуды. Дальше запускается цепь патологических процессов, что и обуславливает развитие ДВС-синдрома. Симптомы развития амниотической эмболии разнообразны. В-первых, эмболия может быть молниеносной и острой формы, что чаще всего и наблюдается. Во-вторых, имеет значение акушерское патология, которая спровоцировала эмболию или ей сопутствует. Типичную картину эмболии околоплодными водами можно описать следующим образом: развитие всех симптомов проявляется с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы, иногда даже создается впечатление, что это происходит на фоне полного благополучия. Жалобы женщины сводятся к появлению чувства удушья, одышки, кашля, интенсивной боли за грудиной, слабости, появления внезапного чувства страха смерти. Состояние больной угрожающее ухудшается с каждой минутой; порой женщина не успевает сказать, что ее беспокоит, как наступат потеря сознания, выраженный цианоз лица (лицо становиться синюшным), отмечается выраженное учащение сердечных сокращений. При более медленном развитии, возможно связанном со скоростью поступления околоплодных вод в сосудистое русло и состоянием материнского организма на момент катастрофы, появляются и другие симптомы, обусловленные развитием ДВС-синдрома.
Острая форма ДВС-синдрома развивается при сепсисе (массивном распространении инфекционного агента и его токсинов в крови), при массивных переливаниях крови, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелых формах гестоза и другие причины, не связанные с акушерской патологией.
Подострое течение ДВС-синдрома может наблюдаться при всех перечисленных выше состояниях, тяжесть которых менее выражена, а также других заболеваниях внутренних органов женщины (системной красной волчанке, подостром гломерулонефрите и многих других).
Хроническое течение ДВС-синдрома встречается в клинической практике чаще всего. Течение его долгое время безсимптомное и не проявляется геморрагическим синдромом (появление мелких или крупных кровоизлияний на коже) или тромбозами. Однако при прогрессировании заболевания, явившегося первопричиной развития ДВС-синдрома, проявляется геморрагический синдром и клиника ДВС-синдрома приобретает развернутый характер. К хроническому ДВС-синдрому могут привести следующие заболевания: длительно текущий гестоз второй половины беременности, сердечная недостаточности, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и другие.
Клинические проявления ДВС-синдрома заключаются в первую очередь в симптомах основного заболевания или осложнения беременности и родов, приведших к данной патологии.
В целом проявления этого синдрома следующие:
1) тромботические явления – возникновение тромбозов в сосудах, в первую очередь поврежденных основным патологическим процессом. К возможным тромбозам крупных сосудов в первую очередь хочется отметить тромбозы брыжеечных артерий с последующим некрозом петель кишечника;
2) геморрагические явления – не всегда возникающее проявление данного синдрома. Различают распространенный геморрагический синдром (выраженные как внутренние, так и наружные кровотечения) и кровотечения локального типа. Проявляется данный синдром спонтанными кровоподтеками и синяками вокруг мест инъекций, кровоизлияниями в подкожную и забрюшинную клетчатку, носовыми, желудочно-кишечными, легочными кровотечениями, а также кровоизлияниями в различные органы (мозг, сердце, надпочечники и т. п.). К кровотечениям локального типа относятся кровотечения из ран, возникающие в связи с травмами или хирургическими вмешательствами, в частности это надо учитывать при выполнении кесарева сечения;
3) нарушение микроциркуляции в сосудах различных органов – возникновение такой ситуации связано с образованием микротромбов в токе крови и оседанием этих сгустков в мелких кровеносных сосудах. Наиболее зависимы от своевременного поступления кислорода такие органы, как легкие, почки, печень, желудок и кишечник. В результате не достаточного поступления кислорода страдает функция этих органов, отмечается появление зон некрозов в них. Наименее всего микроциркуляторным расстройствам подвержены мышцы и кожа.
Зачастую возникают анемические проявления. Они характеризуются снижением количества эритроцитов (красных кровяных телец, осуществляющих перенос кислорода органам и тканям) и гемоглобина, вследствие внутрисосудистого разрушения эритроцитов и кровотечений.
Нарушение восстановления после нарушения их целостности тканей – данного вида нарушения обеспечиваются двумя механизмами: первый связан с недостатком факторов роста соединительной ткани, которая и участвует в образовании рубца, в результате отмечается плохое заживление раневых поверхностей, нагноительные процессы в ранах (здесь имеют первостепенное значение нарушение микроциркуляции в сосудах раны); во втором случае развиваются келоидные рубцы вследствие активного процесса синтеза фибрина внутренними органами и сосудистой стенкой. Наличие того или иного синдрома и его выраженность в значительной степени варьируют при различных формах ДВС-синдрома.
В свои очередь при каждой форме течения ДВС-синдрома превалирует те или другие проявления. К примеру, при молниеносной форме превалируют тяжелые кровотечения. Лишь после благополучной их остановки (что, кстати, не всегда может быть достигнуто), обнаруживают выраженные микроциркуляторные расстройства, сопровождающиеся острой почечной, печеночной, легочной недостаточностью, изъязвлением слизистой желудочно-кишечного тракта. При острых формах ДВС-синдрома в клинике также превалирует кровоточивость, однако ее выраженность не столь значительна. Острые формы проявляются вначале кровотечениями носовыми, десневыми, из мест инъекций, позднее появляются желудочно-кишечные. При острых формах также отмечаются резко выраженный анемический синдром, нарушение репарации тканей. Подострые формы протекают со значительно менее выраженными клиническими проявлениями.
Хронический ДВС-синдром вначале протекает практически бессимптомно, его можно в этот период обнаружить только с помощью лабораторных исследований. Однако нарастание тяжести основного заболевания или осложнения беременности, которые являются первопричиной развития ДВС-синдрома, приводит к появлению клинических его симптомов, и выраженность их полностью зависит от тяжести течения основного заболевания или осложнения течения беременности. Микроциркуляторные нарушения при хроническом течении ДВС-синдрома играют значительную роль в прогрессировании самого заболевания.
В отношении планируемой операции кесарева сечения при подозрении или наличия диагноза ДВС-синдрома необходимым моментом является начало комплексного лечения еще до операции и продолжение его после операции. Лечение ДВС-синдрома сводиться к снижению коагулянтной (свертывающей) системы крови, т. е. снижению количества активаторов свертывания крови и удалению патологических продуктов, образующихся при свертывании крови. Параллельно непременно проводится комплекс необходимой терапии для лечения основного заболевания или осложнений течения беременности, вызвавших развитие ДВС-синдрома. Неотъемлемым компонентом терапии ДВС-синдрома являются воздействия на различные звенья его патологических проявлений: борьба с шоком, ликвидация септической инфекции, улучшение микроциркуляции, восстановление объема циркулирующей крови, устранение влияний, которые могут поддерживать или усугублять ДВС-синдром. При развитии кровотечения первостепенным является восполнение объема циркулирующей крови.
