После проведенной терапии при любой форме хламидиоза необходимо провести лечение, направленное на нормализацию влагалищной микрофлоры эубиотиками с лакто– и бифидобактериями. Осуществляется курс физиотерапии.
Лечение хламидиоза проводят и во время беременности, используя при этом следующие схемы.
1. Ровамицин – по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 7 дней; препарат не оказывает негативного воздействия на плод и организм беременной женщины.
2. Эритромицин – по 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 – 14 дней.
3. Амоксициллин – по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней, при отсутствии эффекта – с последующим однократным приемом 1 г азитромицина.
4. Профилактика фетоплацентарной недостаточности в 10 – 12, 20 – 22, 28 – 30 недель беременности и в индивидуальные критические сроки с назначением препаратов, корректирующих обменные процессы, уменьшающих слипание тромбоцитов, воздействующих на сосуды и снижающих тонус матки.
Через 2 недели после окончания терапии культуральным методом определяют наличие жизнеспособных микроорганизмов у пациентки.
Через 1 – 1,5 месяца после окончания терапии для окончательного подтверждения излечения от хламидиоза используют метод ПИФ (предварительно исключив вероятность реинфицирования).
Возбудителем заболевания является гонококк – грамотрицательный парный кокк, находящийся в лейкоцитах, он размножается почкованием, выделяет эндотоксин. Отпределены его устойчивые L– и грамположительные формы.
Кокки – это бактерии шаровидной формы. Существуют более 20 видов гонококков. Хорошо изучены только 4 из них.
Гонорея часто сочетается с трихомонозом. Трихомонады поглощают гонококков, поэтому лечение препаратами пенициллинового ряда не дает эффекта, трихомонады нечувствительны к ним. Благоприятными условиями для существования и развития гонококков выступают щелочная реакция окружающей среды, отсутствие подслизистого слоя, наличие цилиндрического эпителия и глубоко расположенных ветвящихся желез. Заболевание не ведет к формированию врожденного и приобретенного иммунитета. Путь заражения гонореей – половой, но возможно заражение через предметы личного пользования. Гонококки имеют сродство с цилиндрическим и кубическим эпителием, плоский эпителий является препятствием для их распространения. Пути распространения – восходящий и (реже) гематогенный. Инкубационный период гонореи составляет 3 – 5 дней.
Особенности гонореи:
• многоочаговость инфекционного процесса;
• хроническое и торпидное течение с самого начала заболевания в подавляющем большинстве случаев (около 80 %);
• часто протекает в виде смешанной инфекции (в 20 % случаев – с трихомонозом);
• отмечают 2-стороннее поражение органов;
• часто осложняется дисфункциональными маточными кровотечениями и бесплодием.
По течению различают гонорею:
• свежую:
○ острую – до 14 дней;
○ подострую – до 2 месяцев;
○ торпидную (стертая форма) – до 2 месяцев;
• хроническую – длится дольше 2 месяцев:
○ гонококконосительство;
○ часто рецидивирующая форма.
Клиническая картина. Зависит от локализации инфекционного поражения.
Гонорея нижних отделов мочеполового тракта проявляется следующим образом.
1. Уретрит. Отмечают рези, гнойные выделения из уретры, частые болезненные мочеиспускания. При пальпации через переднюю стенку влагалища уретра определяется в виде плотного валика. Инфекционный процесс быстро приобретает хроническое течение. Часто уретрит сочетается с поражением парауретральных ходов и желез – из них появляются гнойные выделения.
2. Бартолинит. При закрытии выводящего протока бартолиниевой железы или скоплении гноя формируется ложный абсцесс бартолиниевой железы. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки половых губ и промежности формируется истинный абсцесс бартолиниевой железы. При осмотре наружных половых органов в области выводящего протока бартолиниевой железы – на границе нижней и средней третей большой половой губы – обнаруживают гонорейные пятна.
3. Эндоцервицит. Поражается слизистая оболочка цервикального канала: жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота и пояснице, повышается температура тела, из половых путей появляются желтые гнойные выделения. При осмотре на зеркалах выявляют симптом «бороды» – обильные гнойные выделения из наружного зева шейки матки. На шейке матки определяют эрозии, наботовы кисты. Часто развивается вторичный кольпит.
4. Очень быстро гонорея осложняется присоединением проктита, парапроктита. Отмечаются жалобы на жжение, боли в области прямой кишки и заднепроходного отверстия, тянущие болезненные позывы к дефекации, во время которой жалобы усиливаются.
Восходящая гонорея мочеполового тракта приводит к развитию определенных заболеваний.
1. Эндометрит. В подавляющем большинстве случаев заболевание на этой стадии не диагностируется – через 2 – 3 менструальных цикла происходит самоизлечение или инфекция переходит на базальный слой эндометрия или миометрия с развитием эндомиометрита. При эндомиометрите отмечают маточные кровотечения вследствие нарушения процессов регенерации слизистой оболочки матки. Появляются жидкие гнойно-серозные бели с примесью сукровицы, тупые боли в нижних отделах живота и крестце, повышение температуры тела. При бимануальном исследовании пальпируют увеличенную и болезненную матку.
2. Сальпингоофорит. Для хронической гонореи характерно наличие нодозного сальпингоофорита с четкообразным изменением маточных труб. Характерная особенность сальпиногоофорита при гонорее – полное поражение фолликулярного аппарата яичников с нарушением функций фолликулов и желтого тела. Фолликулы созревают, как пузырьки в кипящей воде, не дозревают. Возникают дисфункциональные половые расстройства, бесплодие, невынашивание беременности.
3. Пельвиоперитонит. Может протекать в открытой форме – воспаление брюшины малого таза с образованием реактивного выпота в других областях брюшной полости. Или в закрытой форме – изолированный спайками воспалительный процесс в малом тазу.
4. Поражение шейки и треугольника мочевого пузыря, гонорейный пиелонефрит, гонорейный сигмоидит.
Может развиться метастатическая гонорея. Возбудитель в 100 % случаев попадает в кровь, но чаще гибнет под влиянием факторов иммунной защиты организма. При недостаточной активности иммунной системы и оседании гонококков в других органах могут развиться:
• эндокардит, миокардит, перикардит;
• плеврит, абсцедирующая пневмония;
• гепатит, перигепатит;
• менингоэнцефалит (поражение мозговых оболочек часто происходит у новорожденных);
• поражение крупных суставов (коленных) – бурсит, тендовагинит;
• поражение кожи и слизистых оболочек (эритроплакии, лейкоплакии, дискератозы на шейке матки);
• конъюнктивит.
Для выделения культуры гонококков используют питательные среды Бейля (бульон из бычьего сердца с добавлением асцитической жидкости) и Овчинникова (сыворотка крови кролика с добавлением желатина, альбумина человека и натрия хлорида).
Диагностика. Заболевания, относящиеся к группе риска по гонорее:
• воспалительные заболевания гениталий;
• дисфункциональные маточные кровотечения;
• первичное и вторичное бесплодие;
• дефлорационный цистит;
• уретриты, циститы;
• поражения бартолиниевой железы;
• эндоцервицит и эрозия шейки матки у нерожавших и не беременевших женщин;
• трещины прямой кишки.
Для диагностики гонореи проводят следующие исследования:
• микроскопируют мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки; мазок берется на 2 предметных стекла, окрашивается по Граму – внутри лейкоцитов определяют родовые диплококки;
• бактериологический анализ – с его помощью выявляются также L-формы гонококков;
• проводят внутрикожную пробу с гоновакциной;
• устанавливают ДНК гонококка в крови больной;
• осуществляют иммуноферментный, иммунофлюоресцентный анализы.
Лечение. При острой гонорее проводится антибактериальная терапия с использованием определенных препаратов.
1. Пенициллин. При неосложненной гонорее нижних отделов мочеполового тракта курсовая доза составляет 3,4 млн ЕД. Первая доза – 600 000 ЕД, затем каждые 3 ч – по 400 000 ЕД без ночного перерыва. При осложненной гонорее нижних отделов мочеполового тракта, восходящей, хронической гонорее курсовая доза увеличивается до 6,8 млн ЕД. При пельвиоперитоните, гнойном сальпингоофорите, тяжелом состоянии пациентки доза увеличивается еще больше. Начинается лечение с введения 10 млн ЕД пенициллина внутривенно, затем по 2 млн ЕД внутримышечно каждые 2 ч.
