Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика. При ранении хрусталика хирургическая обработка заключается в возможно полном удалении хрусталикового вещества. Как помутневшие, так и еще прозрачные массы у детей легко вымываются через рану при помощи хорошо протертого, не очень тугого шприцы со средней изогнутой канюлей. В момент аспирации хрусталиковое вещество измельчается и затем легко вымывается из передней камеры очередными порциями подогретого на водяной бане до 30–35 °C изотонического раст-вора хлорида натрия. Предварительно зрачок (даже при повреждении его края) расширяется введением в камеру 0,2 мл 1%-ного раствора мезатона. Это облегчает контроль над полным удалением хрусталикового вещества.
При аналогичном расширении у взрослого убрать через рану твердое ядро хрусталика удается редко. Имея ультразвуковой или механической фанофрагментатор, сделать это можно.
Небольшая периферическая рана роговицы сопровождается обширным разрывом передней сумки хрусталика и быстрым набуханием мягкой катаракты. Обширная, периферическая рана роговицы сопровождается повреждением хрусталика без существенной травматизации радужки.
Планировать имплантацию искусственного хрусталика в ходе первичной хирургической обработки осложненной раны роговицы можно лишь при отсутствии признаков инфицирования раны, отсутствии внутриглазных инородных тел, а также при нормальном функционировании зрительно-нервного аппарата.
Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика и выходом стекловидного тела в переднюю камеру или в рану является трудной для хирургической обработки, так как аспирировать хрусталиковое вещество из более вязкого стекловидного тела почти невозможно. Такие ранения должны обрабатываться специальными устройствами, например механическим фако-фрагментатором Коссовского.
Если таких приборов нет, то сначала накладывают основные роговичные швы, иссекают при необходимости часть радужной оболочки, аспирпируют катаральные массы, а затем через ту же рану выполняют леневитреоэктомию, захватывая блоки мутного хрусталикового вещества со стромой стекловидного тела ложечковым пинцетом.
Основную часть масс удаляют из глаза лишь вместе с хруста-ликовой сумкой – целиком или по частям.
Образующийся дефицит содержимого глазного яблока восполняется одним из заменителей стекловидного тела с обязательным добавлением в конце процедуры стерильного воздуха, который необходимо для остатков стекловидного тела кзади.
Прободная рана роговицы с признаками гнойной инфекции герметизироваться не должна. Переднюю камеру промывают раствором антибиотиков, гнойно-фибринозные пленки с роговицы, радужной оболочки, из передней камеры по возможности удаляют шпателями и пинцетами, и рану покрывают лоскутом-фартуком конъюнктивы, который не препятствует повторным лечебным манипуляциям в камере и в то же время защищает рану от дальнейшего инфицирования. После такой обработки начинают интенсивную общую и местную терапию.
ГЛАВА 6
ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ
Диагноз прободного ранения склеры поставить иногда нелегко – если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневы краев, которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы, выпадения внутренних оболочек или стекловидного тела.
Прободное ранение склеры в отличие от ран роговицы, за которой расположена довольно глубокая передняя камера, очень редко может быть неосложненным, т. е. не сопровождаться повреждением глубжележащих тканей (увельаный тракт, сетчатка, стекловидное тело). В ходе хирургической обработки удается установить глубину и протяженность склеральной раны. Под контролем операционного микроскопа прослеживают за всеми ответвлениями раны – до участков неповрежденной склеры. Поскольку раны склеры имеют свое «конъюнктивальное покрытие» и в глубине контактируют с сосудистым трактом, они склеиваются быстрее, чем роговичные, никогда не фистулируют и рано окружаются новообразованными сосудами.
Хирургическая обработка начинается с наложения 1-2-уздечных швов на те прямые мышцы, подтягивание которых может вывести область ранения в проекцию глазной щели. Затем конъюнктивальную рану освобождают от сгустков крови, фибринных пленок и слизи при помощи ватных тампонов и гладких пинцетов. Когда конфигурация раны определится полностью, накладывают основные (формообразующие) швы из капрона 04–05. В первую очередь сближают углы раны, подтягивают лоскуты склеры или просто протяженная рана делится на более короткие отрезки. Затем петли этих швов разводят, выпавшие ткани отсекают острыми микроножницами, и предварительные швы немедленно завязывают, что предотвращает выпадение содержимого. На неушитые еще разветвления раны накладываются узловые швы из шелка 08. Если рана очень велика и тянется к заднему полюсу глаза, то швы накладывают поэтапно.
Прободные ранения склеры с выпадением стекловидного тела. Даже при небольшой ране склеры приходится иссекать выпавшие стекловидное тело, поэтому при хирургической обработке уменьшают рубцующуюся строму стекловидного тела за сетчатку в области ранения. Это достигается умеренным (на 2–3 мм) вдавлением всех оболочек над герметизированной раной путем подшивания эписклеральной пломбы из силиконового каучука. Перекидные швы из плетеного лавсана или капрона проводят не ближе 4–5 мм от краев раны и достаточно глубоко после восстановления тургора глаза каким-либо из заменителей стекловидного тела с добавлением антибиотиков и кортикостероидов). Эта процедура снижает вероятность последующей тракционеной отслойки сетчатки.
На поверхность пломбы и склеры в области раны укладывают лоскут консервированной твердой мозговой оболочки и укрепляют его 3–4 шелковыми швами 08 к эписклере.
Прободное ранение склеры с дефектами ткани. Если при обработке раны склеры обнаруживается ее дефект, то его можно заместить соответствующим по форме кусочком ткани (склеры, твердой мозговой оболочки). Дефект склеры указывает на тяжелое повреждение всего глаза, в том числе и сетчатки, поэтому вмешательство скорее имеет характер косметической, органосохраняющей процедуры, направленной на восстановление зрительных функций в поврежденном глазу. Сложность этого вмешательства заключается в том, что рана ушивается при заметном насильственном отклонении глаза от его нормальной, средней позиции в орбите, а этом деформирует фиброзную капсулу, повышает тургор глазного яблока и, в конечном счете, провоцирует массивное впадение стекловидного тела из зияющей раны.
ПРОБОДНЫЕ РОГОВИЧНО-СКЛЕРАЛЬНЫЕ РАНЫ
При роговично-склеральном ранении зона лимба может оставаться неповрежденной. Такие прободные ранения имеют отдельное входное и выходное отверстие в стенке глазного яблока и называются скозными (они редко бывают склеро-скифальными). Хирургическая обработка входной раны при таком, очень тяжелом повреждении предоставляет определенные трудности, потому что работать приходится на еще более мягком, чем обычно, глазу. Ушивать ли входное отверстие в момент первичной обработки, решают лишь при следующих благоприятных факторах: ранение не сопровождается помутнением хрусталика, отсутствует массивное кровоизлияние в стекловидное тело, выходная рана в области заднего полюса предположительно менее 10 мм и не затрагивает области желтого пятна или диска зрительного нерва, внутриглазное давление не очень сильно понижено, нет признаков эндофтальмита или гнойной инфильтрации раны. Такое вмешательство оправдано, если от ушивания обширной выходной раны зависит судьба глазного яблока.
Ранения роговично-склеральной области обрабатывают так. Сначала ушивают роговичный отрезок раны как более доступный. Первый формообразующий шов накладывают на лимб, так как точное сопоставление его имеет большое и функциональное, и косметическое значение. После завершения обработки роговичной части раны продвигаются вдоль ее склерального участка, постепенно обнажая края раны от покровных тканей и герметизируя пройденные участки узловатыми шелковыми швами 08. Если ход раны будет иметь резкий изгиб или разветвления, то на углы их накладывают более толстую синтетическую нить (04–05).
При выходе на второе отверстие делают широкий разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, временно отделяют 1–2 мышцы от склеры, на культю этих мышц или на эписклеру накладывают уздечный шов – в промежуточных меридианах, отдавливают ткани орбиты и стенки повернутого глазного яблока широкими лопатками и шпателями. Обычно применяют при наложении швов плоские, слабо изогнутые, короткие (5–7 мм) и относительно прочные иглы. Обе губы раны прошивают последовательно.
