При выходе на второе отверстие делают широкий разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, временно отделяют 1–2 мышцы от склеры, на культю этих мышц или на эписклеру накладывают уздечный шов – в промежуточных меридианах, отдавливают ткани орбиты и стенки повернутого глазного яблока широкими лопатками и шпателями. Обычно применяют при наложении швов плоские, слабо изогнутые, короткие (5–7 мм) и относительно прочные иглы. Обе губы раны прошивают последовательно.
Если рана располагается параллельно экватору, то обычной иглой можно наложить только перекрестно-матрацный (Х-образный) шов, который плохо адаптирует края раны. В этих случаях применяют иглы Ома (из набора для хирургии отслойки сетчатки), которые специально созданы для прошивания тканей в глубине раны движением «на себя». Такой иглой прошивают сразу обе губы раны – заднюю, а затем переднюю, удерживая их край достаточно прочно.
Разрушение глазного яблока. Когда ранение фибринозеной капсулы очень обширно и потеря стекловидного тела настолько велика, что сохранить глазное яблоко нельзя, прибегают к первичной энуклеации. Все лоскуты оболочек должны быть разысканы и удалены, так как оставление даже небольшого участка ткани увеального тракта может свести эффект процедуры на нет. Обычно пытаются восстановить хотя бы общую форму глазного яблока при прочных швах, заполнив его полость тампоном из марлевой турунды или шариков. После того, как глазное яблоко примет округлую форму и известную плотность, его удаляют.
Прободное ранение глазного яблока с внедрением инородного тела. Внутриорбиальные инородные тела, как правило, не подлежат срочному извлечению, так как травматичность поиска нередко повышает опасность оставления их в тканях. Внутриглазные инородные тела, наоборот, почти всегда должны удаляться из-за опасности металлоза, вторичной механической травмы.
Ранение роговицы или склеры, подлежащее хирургической обработке, при наличии обзорных рентгенограммах орбиты в двух проекциях тени металлического осколка. Известно, что сквозные ранения глаза относительно редки (особенно при производственной, а не военной травме). Поэтому, вероятнее всего, данный осколок за пределы глазного яблока не вышел. Чаще такие осколки бывают магнитными и в 1/5 случаев легко перемещаются в полости глаза. На заключительных этапах хирургической обработки раны к ее краям подводится наконечник постоянного глазного магнита Джалиалшвили. Выходит осколок на магнит – хорошо; не выходит – значит, он либо фиксирован в оболочке, или в хрусталике (80 % случаев), либо является немагнитным по своей природе. Сравнительно малая мощность этого магнита и постепенно приближение его к ране создают условия для вполне атравматичного перемещения нефиксированного осколка в полости стекловидного тела и в камерах глаза.
Поэтому риск получить осложнения после этой манипуляции не превышает тот, что может возникнуть после повторной операции со вскрытием глазного яблока.
Ранение роговицы или склеры, подлежащее хирургической обработке, при наличии в зоне видимости немагнитного инородного тела. Немагнитные инородные тела извлекают через рану обычным или специальным пинцетом в зависимости от ее размеров. Для дробинок и других сходных по форме инородных тел используют «ложечковые» инструменты; для полиморфных осколков – инструмент Горбаня с трезубым цанговым захватом; ресницы надежнее всего захватываются пинцетом с плоскими брашнами без накатки; стекло, уголь – пинцетом, на концы которого надеты тонкостенные пластиковые трубочки; для дерева годятся прочные анатомические пинцеты. Если видимый осколок маленький, то лучше удалить его сразу, так как при наложении швов он может ускользнуть внутрь глазного яблока. Когда такой опасности не ощущается, стоит сначала наложить формообразующие швы, чтобы обеспечить возможность быстрой герметизации глаза сразу вслед за выведением крупного инородного тела, поскольку именно эта манипуляция может вскрыть полость стекловидного тела и способствовать его выпадению в рану.
КЛИНИКА ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА С ВНЕДРЕНИЕМ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
При подозрении на попадание инородного тела в глаз, большое значением имеет анамнез-данные о травме и о возможном составе инородного тела и даже его локализации.
Когда осколок проходит через склеру за пределами видимой при обследовании части глаза, входное отверстие в роговице и склере не выявляется.
При ранах роговицы значительных размерах может отсутствовать передняя камера, наблюдаются кровоизлияния в переднюю камеру. Если осколок внедрился в глаз эксцентрично, то при биомикроскопии выявляют отверстие в радужной оболочке. При центральном расположении раны отверстие в радужной оболочке может отсутствовать, но тогда имеется травма хрусталика.
При проникновении инородного тела через хрусталик определяется травматическая катаракта. Помутнение хрусталика может быть разной интенсивности: от полного с выпадением хрусталиковых масс в переднюю камеру, до частичной, задней гелиообразной катаракты. Кровоизлияния в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдаются при травме инородным телом цилиарного тела или сосудистой оболочки. При внедрении инородного тела больших размеров клинически определяется зияние раны роговицы и склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела.
При биомикроскопическом исследовании инородное тело иногда выявляется в передней камере, хрусталике или стекловидном теле. В том случае, если можно провести офтальмоскопию (прозрачный хрусталик), инородное тело можно увидеть в стекловидном теле или на глазном дне. Если осколок не виден, то при его диагностике могут помочь следующие клинические признаки:
1) наличие проникающей раны в стенке глаза;
2) обнаружение раневого канала в роговице, радужке и хрусталике;
3) несоответствие между величиной раны и остротой зрения; значительное понижение зрения при незначительной ране глаза;
4) повреждение радужки и хрусталика, кровь в передней камере, кровоизлияние в стекловидное тело;
5) гнойный экссудат в передней камере;
6) пузырьки воздуха в стекловидном теле в течение первых суток после ранения;
7) глубокая передняя камера и гипотония;
8) ирит или иридоциклит у больных, профессия которых позволяет предполагать возможность повреждения глаза инородным телом;
9) односторонний мидриаз спустя 3–6 недель после травмы;
10) локальная или тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы при локализации осколка в радужно-роговичном углу.
Решая вопрос об удалении инородного тела из глаза, необходимо иметь данные о продолжительности пребывания осколка в глазу, его характере, локализации, величине, сопутствующих осложнениях.
Если металлические осколки по какой-либо причине не были удалены из глаз, происходит из постепенное окисление и образуются токсические для тканей глаза, особенно для хрусталика и сетчатки, соединения. При длительном нахождении в глазу железосодержащих инородных тел (от 1 месяца до 3 лет) развивается сидероз, медьсодержащих – халькоз.
Сидероз – есть не что иное, как отложение солей железа в тканях глаза. При сидерозе все ткани глаза пропитаны солями железа – стромы роговицы, отложение пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговой оболочки со стороны передней камеры, что создает ее коричневую опалесценцию. При местном сидерозе отмечается пигментация только вокруг осколка.
Передняя камера нормальной глубины или глубокая (при нарушении ресничных связок (цилиновых) и подвывихе хрусталика в далеко зашедших стадиях процесса). Влага передней камеры обычно опалесцирует в результате нахождения в ней мелких частиц железа (желтовато-коричневые пятна).
Радужная оболочка более темная, часто коричневой окраски, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. На поверхности (в криптах) и в строме радужной оболочки могут быть свободные отложения железа. В далеко зашедшей стадии сидероза зрачок вяло реагирует на свет или совсем не реагирует.
В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлем-мова канала (вспадная пазуха склеры). Иногда отмечается полное блокирование радужно-роговичного угла пигментом, из-за чего зоны раздела не просматриваются.
В хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, в эпителии передней капсулы наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента. В начальных стадиях сидероза отложения по зрачковому краю имеют вид бляшек, в более поздних стадиях – пигментных колец, образованных из множества бляшек. В центре зрачка видно коричневое кольцо, в кортикальных слоях – кольцо более светлое, на периферии оно растекается и отмечается в виде отдельных точек. Иногда по раневому каналу хрусталика имеются отложения пигмента. В далеко зашедших стадиях процесса хрусталик может иметь темно-коричневую окраску.
