Третья стадия – при развитом процессе удаление инородного тела показана во всех случаях при любой локализации осколка.
Четвертая стадия – при далеко зашедшем процессе удаление инородного тела показано, когда сохранено зрение (обычно не более 0,1). Если острота зрения низкая, в пределах све-тоощущения, то удаление осколка нецелесообразно, так как, несмотря на его извлечение, функции глаза полностью утрачиваются в связи с обильным накоплением солей железа или меди в тканях глаза и прогрессированием процесса.
Предлагаемая классификация позволяет установить показания экстракции катаракты у больных с явлениями сидероза и халькоза. При I, II, III стадии развития процесса экстракция катаракты может быть показана. При далеко зашедшей стадии удаление мутного хрусталика не дает должного оптического эффекта, в связи с чем операцию делать нецелесообразно.
Все больные, у которых инородное тело своевременно не удалено из глаза, должны находиться под постоянным наблюдение офтальмолога. Профилактический осмотр таких больных обязательно проводят каждые шесть месяцев.
ПРОФИЛАКТИКА И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИДЕРОЗА И ХАЛЬКОЗА ГЛАЗА
Профилактика сидероза и халькоза заключается, прежде всего, в хирургическом вмешательстве как можно в ранние сроки попадания химически активных инородных тел в ткани глаза. Однако трудно решить вопрос о профилактике сидероза и халь-коза в неоперабельных случаях или когда инородное тело длительное время находилось в тканях глаза, где уже под влиянием металлоинтоксикации уже произошли изменения в тканях глаза и после удаления осколка возможно дальнейшее развитие патологического процесса.
Лечение сидероза. Для профилактики сидероза рекомендуют использовать токи индукции высокой частоты. Так как одним из первых нарушений при сидерозе является понижение темновой адоптации, в качестве лечебного воздействия при этом заболевании применяют витамин А, так как он оказывает определенное благоприятное воздействие на ткани глаза при сидерозе.
Для лечения сидероза рекомендуют унитол (антидот тяжелых металлов) – курсами: первые 2 дня 3 раза в день по 7,5 мл 5%-ного раствора унитола, последующие 5 дней по 5 мл 3 раза в день внутримышечно. В амбулаторных условиях применяют раствор унитола по 3 мл 1 раз в день. Курс лечение 30 дней. Всем больным в конъюнктивальный мешок пораженного глаза закапывают 5 %-ный раствор унитола от 4 до 6 раз в день. При воспалительных явлениях, вызванных длительным пребыванием в глазу железосодержащего инородного тела, проводят симптоматическое лечение (инстилляции атропина, корти-зола, дезинфицирующих средств, антибиотиков). Можно также применять подконъюнктивальные инъекции 5 %-ного раствора унитола по 0,2 мл ежедневно, курс лечение 15 дней, в год – четыре курса.
Положительное влияние унитола при сидерозе отмечено и после удаления осколка – у ряда больных предотвращается дальнейшее развитие процесса, поэтому унитол рекомендуют применять как для профилактики, так и для лечения сидероза глаза.
Лечение халькоза. Внедрение в глаз медных осколков, за исключением очень мелких, вызывает асептическое (химическое) воспаление с обильной экссудацией. Воспалительный процесс в глазу возникает в результате образования растворимых соединений меди. Медь в глазу находят в виде сульфата меди коричневого цвета, гидрата окиси меди желтого цвета, углекислых соединений меди зеленого цвета. В отличие от железа медь в глазу переходит в нерастворимое состояние в не-значи-тельном количестве. Растворимые соли меди циркулируют с глазными жидкостями и могут выводиться из глаза полностью.
При «омедении» глаза наряду с растворением медного инородного тела и отложением в тканях глаза солей меди вновь происходит их постепенное растворение и выведение из глазного яблока, сопровождающееся в отдельных случаях уменьшением явлений халькоза и даже самопроизвольным излечением его. Исходя из этого показано консервативное лечение заболевания.
Применяется введение под конъюнктиву 10 %-ного и 15 %-ного раствора тиосульфата натрия для профилактики и лечения халькоза. Рекомендуют также 5 %-ного раствора тиосульфата натрия в виде инстилляций, в виде внутривенных вливаний, закапывания капель, ванночек и мази.
Для лечения халькоза глаз применяют ионизацию с обратным знаком. Техника ионизации заключается следующем: через глаз пропускают постоянный электрический ток в направлении от заднего отдела глаза к роговице. Стеклянную ванночку с впаянным в нее платиновым электродом, наполненную 0,1 %-ным раствором хлорида натрия (поваренная соль), накладывают на открытый глаз. Глазной электрод соединяют с отрицательным полюсом. Индифферентный электрод в виде свинцовой пластинки с прокладкой накладывают на заднюю поверхность шеи и соединяют с положительным полюсом. Гальванический ток силой 1–2 мА пропускают через глаз в течение 20 мин. Процедуры производят ежедневно или через день.
Для лучшего рассасывания помутнения иногда предварительно выполняют диатермию (0,2–0,3 А) в течение минут. Один курс состоит из 30 процедур. Курсы желательно повторять каждые два месяца.
Благоприятные результаты при лечении халькоза дает витамин А. Рекомендуют также применять унитол в виде внутримышечных инъекций (в первые два дня по 7,5 мл 5%-ного раствора 3 раза в день, в последующие 5 дней по 5 мл 3 раза в день) и глазных капель (6 раз в день), а также 5 %-ный или 10 %-ный раствор натрия тиосульфата 4 раза в день в виде ин-стилляций.
Комплексное лечение сидероза и халькоза глаза следует проводить под постоянным контролем не только клинических, но и электрофизиологических исследований.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА
I. Травматическая отслойка сетчатки.
Может произойти непосредственно в момент ранения, в результате действия тракционных сил (рубцевание кровоизлияний, экссудата в стекловидном теле), в результате токсического действия при металлозах. В диагностике отслойки сетчатки важны электрофизиологические данные исследования. Клинические симптомы: внезапная значительная гипотония, внезапное резкое понижение зрения, ограничение поля зрения. Поиск участков отслойки, разрывов сетчатки производят при максимально расширенном зрачке. Разрывы сетчатки видны лучше после трехдневного постельного режима с бинокулярной повязкой. При небольших разрывах рекомендуется продление постельного режима, лазеро-, крио-, диатермокоагуляция. При высоких отслойках показано хирургическое лечение. В ге-незе поздних отслоек сетчатки разрыв не обязательно происходит. Отслойка сетчатки чаще происходит в квадранте, противоположном участку грубых изменений. При грубом фиброзе может быть отрыв цилиарного тела. Операции в этих случаях – витроэктомия, швартэктомия.
Профилактика отслойки сетчатки:
1) при двойном прободном ранении по возможности производится обработка выходного отверстия, которое служит источником фиброза;
2) после ушивания склеральной раны, особенно если она находится в деятельной зоне, производят криокоагуляцию и ставится пломба;
3) при удалении инородного тела делается разрез и обработка холодом;
4) обработка вокруг инородного тела – производится фото-нодерокоагуляция;
5) удаление крови из стекловидного тела в момент первичной хирургической обработки, витроэктомия с максимальным гемостазом. Диатермокоагуляция не применяется.
II. Симпатическиая офтальмия.
При проникающем ранении может возникнуть развитие воспаления во втором глазу – симпаптической офтальмии – самого тяжелого осложнения травматического повреждения глаза. Если на травмированном глазу развивается хронический фибринозно-пластический иридоциклит, возможно появление аналогичного воспаления на втором неповрежденном глазу. Встречается в 2 % всех проникающих ранений. Может возникнуть в любое время после травмы (до 10 лет). Наиболее опасны 1–2 месяца после травмы. Особое значение в развитии заболевания имеют ранения в лимбальной области или в области цилиарного тела с ущемлением увеальных оболочек, и корнеосклеральной области. Между моментом начальных признаков симпатического воспаления во тором глазу всегда имеется скрытый период. Минимальный срок развития симпатического воспаления – 12–14 дней, максимального срока практически не существует, так как симпатическое воспаление может развиться даже через десятки лет. Симпатическое воспаление встречается редко. Современные способы хирургической обработки ран, консервативное лечение посттравматических увеитов с применением глюкокортикоидов и им-муносупрессивных препаратов позволили снизить частоту возникновения симпатической офтальмии с 2 до 0,17 %.
