Как после заживления первичным натяжением, так и после заживления через грануляции наступает четвертый период заживления раны – период окончательной репарации и созревания рубца. Этот период может занимать многие месяцы и даже годы. Продолжается обеднение рубца клетками и сосудами. Клинически из розового он делается бледным и заметно меньшим по протяженности. В дальнейшем рубец становится все более подвижным по отношению к подлежащим тканям за счет частичной регенерации в области рубца подкожно-жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани. Через несколько месяцев в рубец происходит прорастание нервных окончаний, в результате чего полностью или частично восстанавливается чувствительность.
Лечение огнестрельных ран
В Вавилоне и Ассирии существовало сословие врачей-хирургов, сопровождавших войска, – так зародилась военно-полевая хирургия как специальность. Об этом сообщается в вавилонском кодексе царя Хаммурапи (Навуходоносора, 605–562 гг. до н. э.). Кстати, упомянем, что врачами в Вавилоне считали только хирургов.
На высоком уровне (за 500 лет до н. э.) находилась хирургия в Древней Индии. К этому времени относится наиболее известное произведение индийской медицинской литературы «Книга жизни», обобщающая многовековой опыт индийских врачей. Хирурги Древней Индии успешно лечили раны, зашивая их наглухо после очищения от инородных тел. Кроме того, они умели лечить переломы, производили ампутации, лапаротомии, накладывали кишечный шов. В Индии были заложены основы пластической хирургии («индийская пластика»): успешно выполнялась пластика носа, губ и ушей (необходимость таких операций диктовалась практиковавшимся наказанием – отсечением носа и ушей).
На протяжении многих последующих веков достоверные литературные источники о лечении ран отсутствуют и появляются снова только в Древней Греции.
Чрезвычайно много для своего времени внес в учение о ранах отец медицины – Гиппократ (460–377 гг. до н. э.). С Гиппократа фактически начинается наука о заживлении раны без нагноения и с нагноением. Им же впервые был применен металлический дренаж для дренирования ран. Гиппократом заложены и основы гнойной хирургии: описана клиника флегмон и абсцессов, выдвинут основной принцип – «ubi pus, ibi evecua» (если есть гной, его надо удалять).
Расцвет Древнего Рима определил перемещение центра медицины в Рим. Наиболее крупными представителями римской медицины были Цельс (I в. н. э.) и Клавдий Гален (II в. н. э.). Сочинения Цельса и трактаты Галена до средних веков были основным руководством для врачей Западной Европы. Цельс первый предложил для перевязки сосудов применять лигатуру, использовал для лечения ран свинцовые дренажи. Клавдий Гален применял наложение швов на рану и бронзовые трубки для дренирования.
Исторические данные показывают, что великие врачи древности имели представление о некоторых важных принципах лечения ран: вскрытие гнойного очага, дренирование раны и наложение швов. Они знали также о заживлении ран с нагноением и без нагноения и догадывались о «заражении» раны. Однако практические врачи того времени эти принципы применяли редко. Широкое распространение получило прижигание ран каленым железом и кипящим маслом для предотвращения тех осложнений при ранениях, которые мы называем инфекционными. В дальнейшем раны лечили под повязками с различными маслами, мазями, вином и др.
Учение о ране получило развитие благодаря итальянским врачам из университета в Падуе, Салерно, Болонье и парижским хирургам. Роджер из Салерно (1177 г.) предлагал после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами. Другой ведущий хирург салернской школы, епископ Теодорико Боргоньони (1205–1296), являясь противником прижигания ран, рекомендовал «сухой» метод лечения, без нагноения.
В 1546 г. Д. Фракасторо (1478–1553) напечатал трехтомный труд «О контагии, контагиозных болезнях и лечении», где доказал контактную природу инфекционных заболеваний. В качестве самого действенного средства борьбы против распространения заразы он выдвинул изоляцию больного, тщательную уборку и очистку того помещения, в котором он находится. Фактически эти предложения послужили основой асептики и борьбы с внутригоспитальной инфекцией. Удивительно, что только через 300 лет эти принципы были использованы в хирургии и лечении ран.
В эпоху Возрождения господствовали те же методы лечения ран, что и в средневековье, – прижигание каленым инструментом и кипящим маслом, лечение различными мазями и «чудодейственными» средствами. Они получили даже большее распространение в связи с появлением огнестрельного оружия, резко изменившего характер боевых травм. Раны стали более тяжелыми и чрезвычайно часто нагнаивались.
В XIV в. военный хирург Де Мондевиль утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения; для механического удаления инородных тел их следует промывать теплым вином, а края соединять для защиты глубоколежащих тканей от раздражающего и вызывающего нагноение действия воздуха. Фактически здесь сформирована концепция о том, что наилучшим способом защиты раны от инфекции является наложение швов.
Выдающийся хирург XVI в. Амбруаз Паре (1509–1590) доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны мазью из скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал зашивание ран.
В XVII в. прогресс хирургии был невелик, что в определенной мере связано с социальным положением хирургов. Особенно унизительным было положение военных врачей в Германии: их называли фельдшерами (что в переводе означало полевой цирюльник) и по приказу Фридриха II в случае смерти военнослужащих королевской гвардии от ран подвергали телесным наказаниям.
В 1731 г. Марешаль основал в Париже Хирургическую академию, которая 11 лет спустя была уравнена в правах с медицинским факультетом. Особой славы достигли французские и английские хирурги. Среди французских хирургов выделялись П. Дезо (1744–1795), П.-Ф. Перси (1764–1825) и Д. Ларрей (1766–1842).
Развитию учения о ранах в немалой степени способствовали многочисленные войны XVII–XVIII вв. Несмотря на большой опыт военных хирургов, результаты лечения ран все еще оставляли желать лучшего. Главным бичом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранениях конечностей.
Однако уже в это время, в доантисептический период, ряд хирургов предложили вместо ампутации рассекать и иссекать рану с целью предупреждения развития гнойных осложнений. Одним из первых стал широко рассекать раны и затем проводить лечение тампонами, смоченными камфарным спиртом или нашатырем, военный хирург, И. Бильгер (1720–1796). Следующий шаг в этом направлении сделал П. Дезо, который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших и размозженных тканей раны, считая это основным принципом хирургической обработки.
Сторонником рассечения и иссечения ран был также Д. Ларрей, ученик П. Дезо. Кроме того, во время египетского похода Наполеона он применял первичный шов при ранениях груди. Д. Ларрей придавал большое значение раннему оказанию помощи раненым. Чтобы сократить время между полученным ранением и хирургической помощью, он создал перевязочные отряды, которые оказывали лострадавшим соответствующую помощь.
Большое значение для развития военно-полевой хирургии и учения о ране имела деятельность Н. И. Пирогова (1810–1881), который не только сформулировал основные принципы организации помощи раненым, блестяще подтвердившиеся во время ВОВ и являющиеся основополагающими до настоящего времени, но также ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и впервые применил гипсовую повязку для транспортной и лечебной иммобилизации. Н. И. Пирогов высказал предположение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миазмы»). Он писал: «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным только при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал».
Решающее значение на развитие хирургии и учение о ранах оказало возникновение в XIX в. антисептики и асептики, связанное с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана и К. Шиммельбуша.
В 1848 г. И. Земмельвейс установил, что послеродовые осложнения имеют инфекционную природу, и с целью обеззараживания ввел в акушерскую практику применение хлорной извести. Однако антисептика получила признание только после работ Д. Листера (1867).
В хирургии эру асептики открыл Т. Бильрот, который первым одел врачей в белые халаты и ввел обязательное мытье рук перед операцией. Очень многое в этом направлении сделали Э. Бергман, К. Шиммельбуш и М. С. Субботин, трудами которых разработана стройная система профилактики раневой инфекции.
