Дифференциальная диагностика между странгуляционной и обтурационной, высокой и низкой ОКН, динамической и механической ее разновидностями. Признаки, отличающие ОКН от других острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (острый аппендицит, прободная язва, острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика, забрюшинная гематома).
Лечение. Организационно-тактические принципы лечения ОКН. Показания к экстренной операции. Лечебное и диагностическое значение комплекса консервативных лечебных мероприятий, его роль в подготовке больных к оперативному лечению. Основные компоненты консервативного лечения. Общие принципы хирургического лечения. Обезболивание и операционные доступы. Основные этапы операции. Признаки жизнеспособности кишки. Принципы резекции кишечника и способы ее завершения, обходные анастомозы. Методы удаления токсичного содержимого кишечника. Особенности оперативного пособия при спаечной и опухолевой ОКН, завороте кишечника, инвагинации и узлообразовании. Послеоперационное ведение больных: компенсация потерь жидкости, электролитов, белка, разрешение пареза кишечника, методы экстракорпоральной и энтеральной детоксикации.
Профилактика возникновения и рецидива ОКН.
Необходимо уметь
1. Осознанно выяснять жалобы и собирать анамнез у больных с подозрением на острую кишечную непроходимость.
2. Провести физикальное исследование живота с определением основных симптомов кишечной непроходимости: визуальных, пальпаторных, перкуторных и аускультативных.
3. Определить показания к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар.
4. Выбрать необходимые лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза ОКН, определения ее вида и объективного определения состояния больного.
5. Оценить изменения лабораторных показателей, данных инструментальных методов исследования.
6. Назначить комплекс консервативного лечения ОКН, уметь определить его эффективность.
7. Поставить показания к оперативному лечению ОКН.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 300-323.
Кириенко А. И., Матюшенко А. А. Острая кишечная непроходимость: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 229–256.
Дополнительные источники информации
Ерюхин И. А., Пертов В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость. — СПб.: Питер, 1999. — 443 с.
Плечев В. В., Пашков С. А., Латыпов Р. З. и др. Острая спаечная кишечная непроходимость (проблемы, решения). — Уфа.: Башбиомед, 2004. — 280 с.
Желудочно-кишечные кровотечения
Необходимо знать
Общие сведения. Анатомия пищеварительного тракта, висцеральных ветвей брюшной аорты и портальной системы. Физиология пищеварения. Частота желудочно-кишечных кровотечений (общая и основных его причин).
Этиология и патогенез. Причины кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. Факторы, способствующие их возникновению. Особенности патогенеза острой кровопотери.
Классификация (клиническая) тяжести кровопотери. Классификация язвенных кровотечений в желудочно-кишечный тракт по локализации источника, степени тяжести кровопотери, характеру (продолжается или нет, угроза рецидива). Классификация портальной гипертензии по этиологии, характеру нарушений портального кровотока и осложнениям.
Клиническая симптоматика. Общие признаки кровопотери. Основные симптомы кровотечений в желудочно-кишечный тракт различной интенсивности. Клинические особенности кровотечений из варикозных вен пищевода, язв желудка и двенадцатиперстной кишки, распадающегося рака желудка. Отличительные черты симптоматики кровотечений при острых язвах желудка и эрозивном гастрите, синдроме Мэллори—Вейса, опухолях тонкой и толстой кишки, неспецифическом язвенном колите и дивертикулезе толстой кишки. Значение ректального исследования.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Особенности изменений гематологических показателей и Ht в зависимости от объема кровопотери и длительности кровотечения. Реакция Грегерсена. Оценка тяжести кровопотери с использованием показателей ЦВД, ОЦК, КОС. Ведущая роль эндоскопии в диагностике кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Возможности рентгеноконтрастных исследований (абдоминальная аортоартериография, спленопортография).
Дифференциальная диагностика. Признаки, позволяющие отличить желудочно-кишечные кровотечения от кровотечений из верхних дыхательных путей и легких; истинную мелену от ложной, когда черная окраска кала обусловлена приемом медикаментов. Дифференциация различных причин кровотечений в желудочно-кишечный тракт на основании жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.
Лечение (общие принципы). Стратегические подходы. Способы и методы консервативного лечения. Диетотерапия (диета Мейленграхта при язвенных кровотечениях), гемостатические средства, тактика внутривенных инфузий (солевые растворы, коллоиды, препараты крови). Лекарственная терапия язвенных и других кровотечений. Способы снижения портальной гипертензии. Эндоскопические методы остановки кровотечений из желудочно-кишечного тракта (коагуляция, орошение спиртом, склерооблитерация, пленкообразование). Использование зонда Блэкмора для остановки кровотечений из варикозных вен пищевода.
Хирургическое лечение. Показания к экстренному оперативному лечению у больных с кровотечениями в желудочно-кишечный тракт. Особенности оперативных вмешательств у больных с язвенными кровотечениями, кровотечениями из варикозных вен пищевода, синдромом Мэллори—Вейса, раком желудка и кишечника.
Профилактика возникновения и рецидива кровотечений при различных заболеваниях.
Необходимо уметь
1. Собрать анамнез у больного с признаками желудочно-кишечного кровотечения.
2. Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования.
3. Составить план обследования, включая лабораторные и специальные инструментальные методы обследования; правильно оценить их результаты.
4. Сформулировать и обосновать полный клинический диагноз.
5. Провести дифференциальную диагностику с кровотечениями из верхних дыхательных путей.
6. Обосновать лечебную тактику у больных с различными видами кровотечений в ЖКТ.
7. Назначить в нужном объеме консервативную терапию.
8. Дать рекомендации по профилактике рецидива кровотечения.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 54–82; 231–247; 534–560.
Ерамишанцев А. К., Шерцжгер А. Г., Киценко Е. А. Портальная гипертензия: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, A. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 626–665. Панцырев Ю. М., Михалев А. И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред.
B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. – C. 317–340.
Дополнительные источники информации
Воробьев Г. И. Язвенный колит с позиций хирурга: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 714–721.
Кузнецов Н. А., Бронтвейн А. Т. Кровотечения: основы клинической хирургии / под ред. Н. А. Кузнецова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 360–391.
Савельев B. C., Кузнецов Н. А. Диагностика и лечение кровотечений: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - С. 231–252.
МОДУЛЬ 9
НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ
Необходимо знать
Общие сведения. Распространенность заболевания. Значение своевременного оперативного лечения грыж в снижении летальности пациентов пожилого и старческого возраста. Анатомо-физиологические сведения о слабых местах передней брюшной стенки.
Основные черты патологии. Определение понятия «брюшная грыжа». Составные части грыжи. Характер и особенности грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Оболочки грыжи. Отличие от эвентрации и выпадения (пролапса) органов. Анатомические особенности скользящей грыжи.
Этиология и патогенез. Местные и общие (предрасполагающие и производящие) факторы в генезе грыжевой болезни. Механизм образования грыж.
