При успешном течении занятий можно постепенно дополнять их различными вариантами, для того чтобы добиться разнообразия сексуальных переживаний. Например, партнеры могут попробовать в течение одного полового акта сменить несколько положений, выбор которых зависит от их собственной фантазии. В конце половой акт заканчивают в том положении, в котором женщина лучше всего достигает оргазма.
Желательно, чтобы и после успешного окончания лечебных занятий партнеры ориентировались в большей мере на совместные ощущения, возникающие в результате нежных тактильных раздражений, чем на «успешный половой акт»; это позволит им культивировать качество продолжительной любовной игры в целом, а не только качество кратковременного оргастического завершения.
2. Индивидуализированные дополнения к инструкциям
Приведенные выше инструкции должны быть составлены таким образом, чтобы они могли быть проработаны с супругами же только устно, но для лучшего запоминания в напечатанном виде могли бы выдаваться им на руки. Лучше всего иметь в распоряжении все занятия, отпечатанные каждое на отдельном листе; разъяснять следует всегда только одно, предстоящее задание, а не все сразу. После окончания курса лечения пациенты возвращают материалы обратно.
Кроме инструкций, которые прорабатывают с обоими партнерами, при расстройствах потенции у мужчин в определенных критических фазах иногда проводят индивидуальные беседы с партнершей и дают ей отдельные советы, о которых партнер знать не должен:
1) в фазе вызывания эрекции при мануальной стимуляции (занятие 3-е): при совместной беседе с обоими Партнерами сообщается, что главной задачей является не достижение эрекции, а то, что мужчина должен научиться переживать положительные эмоции, возникающие при стимуляции партнершей его полового члена. Однако при индивидуальной беседе с женщиной ей рекомендуют терпеливо создавать все предпосылки для усиления эрекции у партнера, проводить систематическую стимуляцию полового члена;
2) в фазе попытки пенетрации (занятие 5-е): при совместной беседе с обоими партнерами сообщается, что во время занятия надо проводить стимуляцию полового члена в непосредственной близости от женских половых органов и сосредоточиваться на ощущениях при контакте головки полового члена с наружными половыми органами женщины, независимо от того, находится ли член в состоянии эрекции. А при индивидуальной беседе с партнершей ей сообщают, что половой член партнера должен быть достаточно напряжен и что она должна самостоятельно (неожиданно для партнера) ввести его во влагалище, в положении сидя сверху. Это позволяет ликвидировать опасение неудачи, обычно возникающее у партнера при попытке иммиссии.
Самостоятельные занятия для женщин. В некоторых случаях при аноргазмии и первичной фригидности необходимо, чтобы перед началом совместных занятий партнеров или параллельно с ними женщина выполнила некоторые самостоятельные занятия, целью которых является определение реакций своего тела и повышение сексуальной возбудимости.
К таким занятиям относятся:
1) сосредоточение на сексуальных ощущениях, вызываемых при представлении интимных сцен, что лучше проводить в состоянии релаксации при закрытых глазах; этот подход может являться десенсибилизацией для женщин, у которых представление о половом акте связано с чувствами вины и стыда;
2) сосредоточение в состоянии релаксации на ощущении собственных гениталий как важной части собственного тела; это можно сочетать с аутогенно вызываемым ощущением тепла в гипогастрии;
3) рассматривание картин сексуального содержания с представлением собственного участия в изображенных сценах;
4) проведение тренировок мышц тазового дна, главным образом изолированная тренировка m. pubococcygeus, сокращения которой можно идентифицировать при выпускании незначительных количеств мочи в положении с широко разведенными ногами;
5) изучение собственных гениталий при помощи зеркала;
6) изучение чувствительности области гениталий к различным прикосновениям собственных рук; переход от прикосновений к систематической, аутостимуляции с целью повышения сексуальной возбудимости и в дальнейшем к попыткам достичь оргазма. При попытке достичь оргазма лучше пользоваться вибратором.
3. Организационные рамки терапии
Лечение в условиях стационара. Терапия функциональных сексуальных расстройств при совместной госпитализации супружеских пар представляет собой основной вариант сексуальной терапии, выполнение которого легко осуществимо а условиях социалистического здравоохранения. При таком варианте лечения супружеские пары получают ежедневные консультации у врача, имеют возможность выполнять соответствующие рекомендации в интимных условиях, посещать психотерапевтические группы в отделении для лечения неврозов.
Пребывание супружеских пар в отделении позволяет им принимать участие в трудотерапии, коллективных спортивных играх, вечерних мероприятиях с психодрамой, психогимнастикой, различными развлечениями [Kratochvil, 1979]. Кроме того, пациенты, имеют достаточно свободного времени в промежутках между занятиями, которое они могут проводить в обществе других партнерских пар, что позволяет освоить технику интерперсональных отношений [Kratochvil, 1974]. Симптоматически ориентированная техника тренинга в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями позволяет одновременно понять и корректировать некоторые нарушения и во внеполовых супружеских отношениях.
Понятно, что партнеры не информируют терапевтическую группу о деталях своих сексуальных тренировок. Группа информирована только об их проблемах и общих принципах сексуальных занятий, а детальный разбор происходит при откровенном общении во время консультации с врачами.
В зависимости от того, является ли сексуальное расстройство самостоятельным или только частью невроза, лечение по времени разделяемся одним из двух основных обстоятельств: а) супружеская пара (с учетом менструального цикла жены) приглашается на 2- или 3-недельное лечение, причем их включают на это время в общую лечебную программу отделения; б) одного из партнеров принимают на лечение невроза у, зачисляют в группу стандартного 6-недельного психотерапевтического курса. Второй партнер в процессе этого лечения привлекается параллельно для прохождения общих занятий в группе на протяжении 2–3 нед (желательно их завершить к моменту окончания лечения партнера, когда у него уже достигнут определенный прогресс в коррекции его взглядов и отношений). При планировании курса лечения у супруга, безусловно, принимается во внимание менструальный цикл жены. С учетом определенных обстоятельств (пребывание супругов в отдельной палате с хорошей звукоизоляцией) в отделении одновременно можно осуществлять лечение максимум трех супружеских пар.
Лечение в амбулаторных условиях. В тех случаях, когда по ряду причин госпитализация партнеров была исключена, мы использовали «гостиничную форму» терапии, рекомендованную Masters, Johnson, когда партнеры проживают в гостинице и получают дневные консультации в амбулатории. Когда же полное пребывание супругов в стационаре было невозможно по семейным обстоятельствам, мы госпитализировали их только на выходные дни или использовали амбулаторный вариант лечения, когда супруги один или несколько раз в неделю приезжали на консультации. Поскольку эти варианты лечения не соответствовали требованиям нашей работы в условиях стационара, мы попытались проводить занятия с такими пациентами в специализированных сексологических диспансерах и консультациях для супругов.
В трех сексологических диспансерах (в городах Либерец, Усти-над-Лабой, Брно) и в трех консультациях для супругов (в городах Угерске-Градиште, Соколов, Острава) для проведения сексуальной терапии амбулаторно организовывались консультации (один раз в неделю) супружеских пар; лишь в Соколове консультации проводились несколько раз в неделю. Число занятий колебалось от 5 до 13 (в среднем 8-10); во время их проведения использовали приведенные выше инструкции.
Типичное течение сексуальной терапии
В этом разделе мы хотим проиллюстрировать успешное течение терапевтического процесса на 5 казуистических случаях. В первых 2 случаях первичные нарушения были со стороны партнера, в 2 других — со стороны партнерши, в последнем случае нарушения были у обоих партнеров.
1. Нарушения эрекции
Р., 25 лет, электромонтер, имел вторичные нарушения потенции на протяжении одного года. Нарушение возникло в начале супружеской жизни (жена 23 лет, рабочая). Первую половую связь Р. имел в возрасте 17 лет с девушкой, обладавшей спокойным, покорным характером. Он без затруднений осуществил половой акт 5 раз. Супруга была его второй сексуальной партнершей. Интимные отношения между ними начались за 2 мес до свадьбы. После дефлорации он еще 10 раз провел нормальный половой акт с женой. Однако после свадьбы эрекция стала недостаточной или перед самым половым актом снижалась. Первые полгода супруг еще пытался осуществить половой акт, но последние полгода таких попыток уже не было. Амбулаторное лечение аговирином, иохимбином и гваякраном было безуспешным.
