Особенность микрофлоры влагалища – ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микробиоценоз влагалища оказывают влияние физиологические и гормональные изменения: пубертатный период, беременность, менопауза, фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции.
Сильно на него влияют и половая активность, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства.
При бактериальном вагинозе, который можно расценить как вагинальный дисбактериоз, развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит уменьшение числа лактобацилл. Оно сопровождается колонизацией влагалища строгими анаэробами: фузобактериями, мобилункусом, пептострептококками и гарднереллами.
Иногда на фоне преобладания анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с гарднереллами, присутствуют лактобактерии (в очень низком титре). Как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.
У пациенток с бактериальным вагинозом облигатные анаэробы были обнаружены в 100 % случаев. Наиболее часто из влагалищного соскоба выделяют гарднереллы и микроорганизмы семейства бактероидов. Известно, что бактериальный вагиноз преимущественно определяют у женщин, ведущих активную половую жизнь и часто меняющих половых партнеров. При бактериальном вагинозе отмечается изменение микроэкологии в сторону доминирования G. Vaginalis над L. Acidophilus. Это приводит к возникновению благоприятных условий для роста большого количества облигатно-анаэробных микроорганизмов, количество которых достигает высоких цифр.
Анаэробные бактерии синтезируют ферменты – аминопептидазы, расщепляющей пептиды до аминокислот, и декарбоксилазы, расщепляющих аминокислоты до аминов, что обусловливает характерный для бактериального вагиноза рыбный запах.
Амины, образуемые аминопептидазами, способствуют еще большему сдвигу рН в сторону щелочной среды. Таким образом создаются условия для прикрепления присутствующих во влагалище в большом количестве бактерий, в основном G. Vaginalis, к эпителиальным клеткам, которые слущиваются. Зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами, (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками), носят название «ключевые клетки» и характерны для бактериального вагиноза.
Выделяют 6 видов лактобактерий: L. Acidophilus, L. Plantarum, L. Casei, L. Fermentus, L. Salivarius, L. Brevis, – объединенных под общим названием «палочки Дедерлейна». Они составляют более 95 % всей микрофлоры влагалища.
В гинекологической практике своевременная терапия бактериального вагиноза может предотвратить такие осложнения, как эндометрит, воспалительные осложнения после операций и инвазивных гинекологических процедур, диспластические заболевания шейки матки; уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и т. д. Бактериальный вагиноз у беременных может привести к развитию хорионамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, к прогрессированию воспалительных процессов половых органов, гнойносептических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и др.
Причины развития бактериального вагиноза:
• ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;
• длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;
• наличие нарушений менструального цикла;
• патология шейки матки;
• продолжительное применение внутриматочной спирали с целью контрацепции;
• использование оральных контрацептивов.
Клиническая картина. Основная жалоба при бактериальном вагинозе – выделения (бели) из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. Они усиливаются перед менструациями или после полового акта. Количество белей варьируется от умеренных до очень обильных.
При прогрессировании патологического процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда пенящимися. Выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При гинекологическом осмотре эти выделения легко удаляются со слизистой влагалища ватным тампоном.
Другие жалобы – на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта – встречаются очень редко. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, бактериальный вагиноз подразделяется на 2 варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями.
При бессимптомном течении заболевания отмечают отсутствие клинических проявлений наряду с положительными результатами лабораторных анализов влагалищного отделяемого.
При варианте с выраженными клиническими проявлениями наблюдают длительно существующие (в течение 2 – 3 лет) выделения – обильные, жидкие, белого или сероватого цвета, с неприятным запахом гнилой рыбы. Характерны частое сочетание бактериального вагиноза с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) и его рецидивирующее течение.
Нередко возникают нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или неполноценности его 2-й фазы.
Диагностика. «Золотой диагностический стандарт» бактериального вагиноза включает следующие признаки.
1. Патологический характер вагинальных выделений.
2. рН вагинального отделяемого – более 4,5. Сдвиг pH-влагалищной среды в щелочную сторону – результат уменьшения числа лактобактерий или их исчезновения. При попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови или спермы может наблюдаться ложный результат.
3. Положительный аминный тест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины, которые и дают неприятный запах.
4. Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями. В этом случае проводят микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.
Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4.
Кроме скриниг-методов, для диагностики бактериального вагиноза проводят определенные исследования.
1. Микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность этого метода приближаются к 100 %. Микроскопический метод позволяет объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии.
Помимо морфологических особенностей и соотношения отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, при микроскопии влагалищного отделяемого можно получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции организма. Состояние влагалища оценивают по совокупности следующих показателей:
• состояние эпителиальных клеток влагалища (количество, принадлежность к различным слоям слизистой влагалища), выявление ключевых клеток;
• наличие и степень выраженности лейкоцитарной реакции;
• общая микробная обсемененность;
• состав микрофлоры, соотношение различных видов бактерий.
Для бактериального вагиноза характерна массивная общая бактериальная обсемененность с преобладанием в микробном поле облигатных анаэробов и гарднерелл. Лактобациллы или отсутствуют, или обнаруживаются в небольшом количестве. Выявляют эпителиальные клетки преимущественно поверхностных слоев слизистой. В 100 % случаев определяются ключевые клетки. Отсутствует лейкоцитоз.
2. Хроматографическое исследование микробных метаболитов во влагалищном содержимом.
3. Выявление ферментов: пролинаминопептидазы, сиалидазы и т. д.
Лечение. Основные принципы терапии заключаются в нормализации кислотности влагалищной среды и в восстановлении нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.
При рецидивирующих формах бактериального вагиноза применяют десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию.
Лечение проводят в 2 этапа. На первом этапе назначают препараты с антимикробным эффектом, действие которых направлено на снижение количества анаэробных микроорганизмов. На втором этапе – эубиотики для восстановления микробиоценоза влагалища.
Препаратами выбора для антибактериальной терапии бактериального вагиноза выступают метронидазол и клиндамицин. Гель метронидазола (0,75%-ный) назначают внутривлагалищно в течение 14 дней. Клиндамицин используют по 1 свече на ночь в течение 3 дней (или 3 дня применяется вагинальный крем). Хлоргексидин назначают по 1 свече 2 раза в день в течение 7 – 10 дней.
