8. Вымойте руки.
9. Храните термометры в чистом и сухом виде в специальной емкости для измерения температуры в ротовой полости.
Оценка результатов
Температура тела измерена (разными способами) и зарегистрирована в температурных листах.
Примечание
1. Не измеряйте температуру у спящих пациентов.
2. Температуру измеряют, как правило, два раза в день: утром натощак (с 7 до 9 часов) и вечером (с 17 до 19). По назначению врача температуру можно измерять через каждые 2–3 часа.
1.3. Измерение артериального давления
Цель
Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.
Показания
Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах на головную боль, слабость, головокружение).
Противопоказания
Врожденные уродства, парез, перелом руки, измерение на стороне удаленной грудной железы.
Оснащение
Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.
Возможные проблемы пациента
1. Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т.д.).
2. Эмоциональные (негативизм к любым действиям) и др.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.
3. Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2–3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.
4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.
6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25–30 мм рт. ст. уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.
7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра.
8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков.
9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.
10. Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби (в числителе – систолическое давление, а в знаменателе – диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст.
11. Помогите пациенту лечь или сесть удобно.
12. Обработайте мембрану фонендоскопа 70%-ным спиртом двухкратным протиранием.
13. Вымойте руки.
14. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.
Запомните! Артериальное давление нужно измерять два– три раза на обеих руках с промежутками в 1–2 минуты, достоверным артериальным давлением считать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.
Оценка полученных результатов
Артериальное давление измерено, данные занесены в температурный лист.
1.4. Исследование пульса пациента и фиксирование показаний в температурном листе
Показания
1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
2. Назначение врача.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
1. Часы с секундной стрелкой.
2. Авторучка.
3. Температурный лист.
Возможные проблемы пациента
1. Негативный настрой к вмешательству.
2. Наличие физического ущерба.
Оценка результатов
Пульс исследован. Данные занесены в температурный лист.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства.
2. Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки – правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.
3. Расположите первый палец на тыльной стороне предплечья; второй, третий, четвертый последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.
4. Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс.
5. Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.
6. Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.
7. Производите подсчет пульсовых ударов не менее 30 секунд. Полученную цифру умножьте на два. При наличии аритмичного пульса подсчет производите не менее одной минуты.
8. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания
1. Места исследования пульса:
• лучевая артерия;
• бедренная артерия;
• височная артерия;
• подколенная артерия;
• сонная артерия;
• артерия тыла стопы.
2. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.
3. В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60–80 ударов в одну минуту.
4. Увеличение частоты пульса (более 90 ударов в минуту) – тахикардия.
5. Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) – брадикардия.
6. Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства – 3.
1.5. Постановка очистительной клизмы
цель
Очистить нижний отдел толстого кишечника от каловых масс и газов.
Показания
1. Задержка стула.
2. Отравления.
3. Подготовка к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям желудка, кишечника, почек.
4. Перед операциями, родами, абортами.
5. Перед введением лекарственной клизмы.
Противопоказания
1. Воспалительные заболевания в области заднего прохода.
2. Кровоточащий геморрой.
3. Выпадение прямой кишки.
4. Опухоли прямой кишки.
5. Желудочное и кишечное кровотечение.
6. Острый аппендицит, перитонит.
Оснащение
1. Система, состоящая из: кружки Эсмарха, соединительной трубки длиной 1,5 м с вентилем или зажимом, стерильного ректального наконечника.
2. Вода комнатной температуры 1–1,5 л.
3. Клеенка.
4. Перчатки.
5. Халат.
6. Фартук.
7. Полотенце.
8. Штатив.
9. Таз.
10. Вазелин, шпатель.
11. Дезинфицирующие растворы.
12. Емкости для дезрастворов.
Возможные проблемы пациента
1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры.
2. Негативное отношение к данному вмешательству.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Наденьте перчатки, халат, фартук.
3. Налейте в кружку Эсмарха 1–1,5 литра воды комнатной температуры (20°), при спастическом запоре температура воды 40°, при атоническом – 12°.
4. Заполните систему водой.
5. Подвесьте кружку Эсмарха на штатив на высоту 75–100 см.
6. Уложите пациента на левый бок на кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз.
7. Попросите пациента согнуть ноги в коленях и подтянуть к животу.
8. Выпустите воздух из системы.
9. Смажьте наконечник вазелином.
10. Встаньте слева от пациента.
11. Разведите левой рукой ягодицы пациента.
12. Введите правой рукой легкими вращательными движениями наконечник в прямую кишку, первые 3–4 см наконечника по направлению к пупку, а затем на 5–8 см параллельно позвоночнику.
13. Откройте вентиль (или зажим).
14. Попросите пациента в этот момент расслабиться и медленно подышать животом.
15. Закройте вентиль или наложите зажим на резиновую трубку, оставив на дне кружки Эсмарха небольшое количество воды.
16. Извлеките наконечник.
17. Попросите пациента удерживать воду в кишечнике в течение 5–10 минут.
18. Сопроводите пациента в туалетную комнату.
19. Разберите систему и погрузите ее в дезинфицирующий раствор.
20. Снимите перчатки, фартук и халат.
21. Обработайте разобранную систему, перчатки, фартук и наконечник в соответствии с требованиями сан эпидрежима.
22. Вымойте руки.
Оценка результатов
Получены каловые массы.
Примечание
При необходимости подмойте пациента.
