«Супружеская терапия» состоит из 5 глав. В первой главе изложены современные теоретические концепции, в них особенно подчеркивается то, что может быть полезным в практической работе с пациентами, испытывающими различные затруднения в супружеских отношениях. Следующие две главы касаются методов супружеской терапии. В одной ил них обсуждаются вопросы коммуникации партнеров и способы решения их проблем, в другой — излагаются конкретные проблемы, возникающие у партнеров. В четвертой главе даны рекомендации по организации и выбору тактики супружеской терапии. Последняя глава содержит описание ряда исследований, анализ полученных данных, сравнение результатов, достигнутых при использовании различных форм супружеской терапии.
Данное руководство предназначено для клиницистов и специалистов, работающих в семейных консультациях.
Авторы выражают свое удовлетворение тем, что первое издание «Терапия функциональных сексуальных расстройств» на русском языке было хорошо принято советскими читателями, и надеются на благожелательное отношение специалистов к настоящей монографии, вторая часть которой впервые публикуется в русском переводе.
27 августа 1990 г.,
г. Кромержиж, ЧСФР
Станислав Кратохвил
Первая часть. Терапия функциональных сексуальных расстройств
Функциональные сексуальные нарушения являются расстройствами, при которых отсутствует способность ощущать сексуальное удовлетворение или невозможно осуществление полового акта, приводящего к сексуальному удовлетворению, несмотря на наличие всех анатомо-физиологических предпосылок и отсутствие направленности на необычные сексуальные цели.
От функциональных сексуальных расстройств следует отличать:
а) органические сексуальные нарушения, обусловленные соматической патологией, препятствующей развитию сексуального чувства или реализации полового акта, либо вторичными поражениями в результате травм или заболеваний;
б) сексуальные девиации, отклонения в половом инстинкте, при которых отмечается анормальная сексуальная ориентация пациента (например, гомосексуализм, педофилия) или необычный способ достижения полового удовлетворения (садомазохизм, эксгибиционизм и др.).
В научной литературе встречаются понятия «расстройства половой функции» [Sigusch, 1979] и «половые дисфункции» [Kaplan, 1974]. Однако оба эти понятия более широки и включают половые нарушения функциональной и органической природы. Дихотомия «функциональное расстройство — органическое расстройство» широко используется в медицине в дифференциально-диагностическом и лечебном аспектах, однако в ряде случаев возможна комбинация психогенных и соматогенных факторов, следовательно, патогенез заболевания может быть комплексным.
К выделению функциональных сексуальных расстройств можно приступать при наличии априорной логической классификации, т. е. в соответствии с сексуальными феноменами, которые могут быть затронуты нарушением, но обязательно с учетом синдромов, чаще всего встречающихся в клинической практике. Поэтому в основе нашей работы лежит клинический опыт. Во введении мы прежде всего приведем классификацию с учетом отдельных компонентов половой реактивности, которые могут быть нарушены. К ним относятся половое влечение, осуществление полового акта и достижение оргазма.
1. Половое влечение. Половое влечение, или либидо, представляет собой стремление к половому акту, связанное с эротически-сексуальной активностью. Аномальное повышение полового влечения обозначается как гиперэротизм (у мужчин— сатириаз, у женщин — нимфомания), а снижение или отсутствие — как гиполибидемия и алибидемия, или фригидность.
В клинической практике фригидность чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Некоторые современные англо-саксонские авторы вместо недифференцированного понятия «фригидность женщины» пользуются терминами «тотальная женская половая дисфункция» [Kaplan, 1974], «гипоактивное половое желание» [Kaplan, 1976, 1977, 1979] или «сниженное половое влечение» [LoPiccolo, 1980].
2. Осуществление полового акта. Для осуществления полового акта у мужчины должна возникнуть соответствующая эрекция, появляющаяся при половом возбуждении непроизвольно. Недостаточность эрекции или ее отсутствие, а также ее кратковременность приводят к невозможности осуществления полового акта. Эти нарушения обозначаются как расстройства эрекционной потенции или эрекционная импотенция. Это наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение. Если придерживаться четырехфазного цикла полового акта [Masters, Johnson, 1970], условно разделенного на фазы возбуждения, плато, оргазма и разрядки, то в данном случае речь идет о нарушении первой фазы.
У женщин этому соответствует фаза любрикации — увлажнение стенок влагалища транссудатом, набухание клитора и малых половых губ, расслабление входа во влагалище. Наружные половые органы женщины при этом становятся чувствительными к тактильным раздражениям, что вызывает специфическое психическое ощущение полового возбуждения. При расстройствах в этой фазе у женщин может возникнуть отсутствие увлажнения и других местных реакций, облегчающих половой акт, или снижение и даже отсутствие чувствительности половых органов к сексуальной стимуляции (рукой при прекоитальной подготовке или половым членом при фрикциях), что называют сексуальной гипестезией или сексуальной анестезией [Hynie, 1970]. Обычно эти расстройства сочетаются с фригидностью или аноргазмией и практически никогда в клинической практике не диагностируются самостоятельно.
Отдельной клинической формой, относящейся к этой же фазе у женщин, является непроизвольный спазм околовлагалищных мышц, что затрудняет пенетрацию. Эта форма расстройств называется вагинизмом.
3. Оргазм. Достижение оргазма может быть значительно облегчено или затруднено. Быстрое достижение оргазма у женщины редко становится предметом ее беспокойства, так как она может без всяких затруднений продолжать половой акт и повторно достигнуть оргазма. Редкое достижение и отсутствие оргазма, называемые олигооргазмией и аноргазмией, у женщин встречаются часто.
У мужчин, наоборот, быстрое возникновение эякуляторного рефлекса снижает шансы на сексуальное удовлетворение женщины. Это нарушение, обозначаемое термином «преждевременная эякуляция», также часто является проблемой. Реже встречается ретардированная (задержанная) эякуляция и ее отсутствие. Очень редко встречается отсутствие психического компонента оргазма, когда эякуляция возникает, но не наступает чувство полового удовлетворения. Это расстройство обозначают как impotentia satisfactionis.
Функциональные сексуальные нарушения чаще всего имеют психогенную причину. Также имеют значение различные конституциональные факторы и другие предрасполагающие обстоятельства, особенно возраст. К психогенным факторам относятся: 1) недостаточно эффективная стимуляция; 2) отрицательные эмоциональные влияния; 3) впечатления прошлого, отрицательное влияние семьи, характер воспитания в детстве и психические травмы в сексуальной области; 4) проблемы партнерских связей; 5) особенности характера, наличие невротических, или психопатических расстройств. Эти факторы мы будем рассматривать в дальнейшем в связи с соответствующими нарушениями.
А. Обзор методов лечения функциональных сексуальных расстройств
Лечение нарушений эрекции
1. Определение понятия и дифференциальная диагностика
Расстройства эрекции заключаются в отсутствии (или недостаточности) увеличения и уплотнения полового члена, что затрудняет или исключает проведение полового акта. Обычно эрекция недостаточна при подготовке к половому акту или резко ухудшается в критический момент перед иммиссией полового члена.
Первичные нарушения эрекции отмечаются с самого начала половой жизни. При этом пациентам либо ни разу не (удавалось совершить половой акт, либо они всегда испытывали затруднения с эрекцией. О вторичных нарушениях эрекции речь идет тогда, когда они возникают после некоторого периода нормально протекавшей половой жизни. При генерализованных расстройствах эрекция нарушается в любых обстоятельствах и с любыми партнершами, а при относительных (или селективных) она нарушается только в определенной ситуации или с определенной партнершей (например, с женой или, наоборот, при внебрачных контактах). Нарушения эрекции могут выраженно негативно влиять на эмоциональную сферу мужчины, оказывать фрустрирующее воздействие, приводить к невротизации, конфликтным супружеским отношениям, реактивной депрессии, суицидальным мыслям и попыткам. Импотенция глубоко нарушает чувство уверенности у мужчины.
