Понятно, что и нарушения эрекции второго типа могут возникать по механизму, характерному для первого типа. Стареющий мужчина с беспокойством относится к признакам снижения половой активности, особенно, если супруга начнет высказывать свое недовольство, подозревая мужа в неверности. Это приводит к фиксации нарушений потенции по механизму «забота об успехе — самонаблюдение — боязнь неудачи».
Наличие этих типов нарушений эрекции косвенно подтверждается статистическими сведениями, полученными в сексологической консультации г. Праги: отмечается два возрастных пика обращаемости мужчин с функциональными нарушениями потенции — в 21–30 лет и в 41–50 лет [Raboch, Bartova, 1969; Raboch, Brzek, 1977].
4. Медикаментозное лечение
Основной и причинной терапией функциональных сексуальных расстройств является психотерапия. Не менее часто применяется медикаментозное лечение, возможно в связи с тем, что пациент всегда ожидает назначения ему лекарств, а от врача это требует минимальных усилий и времени. Часто препараты дают прежде всего суггестивный эффект, увеличивая уверенность пациента в собственных силах. Некоторые препараты оказывают и специфическое действие на половую функцию, особенно эффективно влияя на нарушения сексуальной возбудимости и эрекционной готовности.
Для повышения сексуальной реактивности обычно назначают препараты, содержащие тестостерон (аговирин), хотя его применение при функциональных сексуальных расстройствах остается спорным. Его использование обоснованно в тех случаях, когда причиной нарушений является гормональная недостаточность, например у пациентов с евнухоидизмом. При наличии клинических признаков гипогонадизма желательно определение содержания тестостерона в плазме, однако в широкой практике это исследование малодоступно. Назначение тестостерона является оправданным при содержании его в плазме в количестве менее 5 нг/мл[1]. Снижения уровня тестостерона следует ожидать у мужчин старше 50–60 лет. Среднее содержание тестостерона в плазме у молодых мужчин колеблется в пределах 6-11 нг/мл, причем после достижения 30-летнего возраста оно медленно снижается [Raboch, Mellan, Starka, 1974; Starka, Raboch, 1980].
Назначение пролонгированных препаратов тестостерона является, по мнению Hynie (1967), нецелесообразным. Некоторые авторы сообщали о побочных эффектах при применении экзогенного тестостерона в высоких дозах, проявляющихся снижением секреции гипофизарных гонадотропинов, что приводит к угнетению продукции собственного тестостерона [Kockott, 1975], гипертрофии предстательной железы, активации латентно развивающихся опухолей [Zvefina, 1980]. Поэтому в большинстве случаев мужские половые гормоны не следует использовать в больших дозах и в течение продолжительного времени.
Обычно аговирин назначают по 10 мг 1 раз в день на протяжении месяца в виде драже или внутримышечно в инъекциях по 25 мг 1 раз в неделю (всего 10 инъекций) либо в виде аговирина-депо по 50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед. Его должен назначать опытный сексолог после обследования семенников и предстательной железы.
Hynie (1980) предпочитает применять вместо аговирина анаболические препараты стенолон или демалон, дающие клинический эффект, но существенно не влияющие на секрецию гонадотропинов. Их назначают в дозе 1–2 таблетки ежедневно, часто в комбинации с анксиолитиком гваякураном.
Связь между сексуальной потенцией и уровнем тестостерона в плазме до сих пор не получила достаточного объяснения. Pirke (1977) обнаружил низкое содержание тестостерона в плазме у 8% пациентов, получавших лечение по поводу нарушений потенции. Raboch, Mellan, Starka (1974) выявили статистически достоверное снижение содержания тестостерона в плазме у пациентов с первичными и вторичными расстройствами потенции, по сравнению с содержанием тестостерона у мужчин, не страдающих нарушениями потенции. Кроме того, ряд пациентов с низким содержанием тестостерона в плазме имели нормальную половую активность, например, при нарушениях соматосексуального развития при синдроме Клайнфелтера или варикоцеле [Raboch, Starka, 1972, 1973]. Krause (1977) не обнаружил достоверных различий в содержании тестостерона в плазме у здоровых мужчин и у мужчин с нарушениями потенции. У мужчин со снижением потенции отмечалось незначительное повышение содержания тестостерона при введении хорнонического гонадотропина, что свидетельствует о низком секреторном ответе клеток Лейдига. Предполагается, что снижение содержания тестостерона возможно и при вторичных расстройствах потенции, возникающих при психическом стрессе, что может вызывать нарушения в сексуальной жизни.
Результаты фармакологических исследований [Schiavi, White, 1976] свидетельствуют о невысокой эффективности андрогенов при функциональных сексуальных нарушениях у мужчин. Вероятно, они имеют большее значение для развития и функционирования структур мозга, регулирующих половое поведение, и оказывают меньшее влияние при уже сформированном половом поведении у взрослых людей. По-видимому, была бы достаточна и меньшая концентрация тестостерона в плазме по сравнению с той, которая обычно определяется у мужчин. Если бы нарушения потенции у нормально сексуально развитых мужчин были бы больше связаны с андрогенами, то критическим фактором скорее была бы чувствительность половых органов к тестостерону, чем уровень его в плазме крови [Raboch, 1977]. Но назначение экзогенного тестостерона на эту чувствительность не влияет.
Кроме андрогенов, при лечении функциональных нарушений эрекции часто применяют иохимбин, вызывающий повышение кровотока и расширение сосудов половых органов, увеличивая способность к эрекции. Его назначают по 1–2 таблетки перед предполагаемым половым актом или принимают по 1 таблетке 3 раза в день. При приеме иохимбина запрещается курить. Hynie (1967) рекомендует назначать иохимбин в течение 3–7 дней в комбинации с малыми транквилизаторами (мепробаматом и др.).
Прием иохимбина можно сочетать с назначением стрихнина или кофеина и натрия бромида. Рекомендуют продолжительные прием эревита (1 драже в день), неспецифическую общеукрепляющую терапию, соблюдение режима труда и отдыха, климато- и водолечение.
Для снижения эмоционального напряжения и страха назначают анксиолитики в малых дозах, лучше всего за несколько часов перед половым актом.
5. Рациональная психотерапия
Она основывается на объяснении характера нарушений и их коррекции с помощью успокоения, поддержки и соответствующих рекомендаций. Психотерапия ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и активное формирование сексуального поведения пациента (Nedoma, 1963] и направлена на устранение отрицательных внешних и внутренних влияний, обеспечение эффективной стимуляции.
Воздействие убеждением, опирающееся на анамнестнческое и соматическое обследование, в том числе гениталий, может включать:
а) убеждение в адекватности полового развития (речь идет о тестикулах, размерах и строении полового члена).
б) убеждение в наличии возможностей для адекватной половой жизни (следует подтвердить это анамнестическими сведениями о наличии ранних эрекций),
в) подробное объяснение психогенных механизмов возникновения нарушений, что снижает уровень тревоги у пациента, связанной с недостатком информации и логического понимания причинно-следственных связей, и позволяет давать пациенту последующие рекомендации.
Рекомендации для пациентов, у которых важную роль играет страх перед неудачей при половом сношении, в целом сводятся к тому, что на переходный период запрещаются попытки совершить половой акт и одновременно рекомендуется проведение пролонгированных интимных ласк.
Полный запрет половых сношений, рекомендовавшийся ранее авторами концепции о спинальной форме импотенции, возникающей вследствие «утомления спинальных центров», в настоящее время считается неэффективным[2], хотя это может обусловить усиление полового влечения, но одновременно устраняемая сексуальная ситуация становится более важной и все более угрожающей. Напротив, при возможности ежедневной сексуальной игры с исключением полового акта возникает половое возбуждение, при этом снижается значимость сексуального акта, увеличивается доверительность партнеров, повышается половое влечение и одновременно возрождаются адекватные реакции гениталий [Leonhard, 1963; Masters, Johnson, 1970].
Для рекомендаций при первых сексуальных контактах молодых мужчин с нарушениями эрекции следует заручиться желанием партнерши к сотрудничеству с врачом. Эти специфические рекомендации включают следующее:
1. Постепенное «строительство» половых отношений. Рекомендуются отдельные половые эпизоды, имеющие характер испытания потенции. В дальнейшем пациент может осуществить половой акт, причем партнерша должна терпеливо и спокойно дождаться этого.
