Выбор тактики лечения требует не только оценки эффективности и рентабельности различных лечебных методов; следует оценивать и их безопасность, а затем сравнивать потенциальную пользу с возможным риском.
Риск лечения характеризуется двумя факторами:
— вероятностью побочных эффектов.
— выраженностью побочных эффектов.
Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок.
ВЕРОЯТНОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
Чтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, нужно хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенности больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или иного лечебного воздействия. Побочное действие некоторых лекарственных средств так тесно связано с механизмом их лечебного воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни больного побочные эффекты не должны удивлять. Так, варфарин[28] в терапевтических дозах вызывает кровоточивость и даже опасные кровотечения в результате того противосвертывающего воздействия, ради которого он и назначается. Другие лекарственные средства влияют на обмен веществ это естественный и неизбежный результат их лечебного воздействия. Тиазидные диуретики часто вызывают снижение уровня калия в сыворотке крови, а спиронолактон[29] и триамтерен — его повышение.
Если терапевтическая и токсическая концентрация препарата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять систематической оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Дигоксин и литий — примеры лекарственных средств, даже небольшое превышение обычной дозы которых чревато побочными эффектами. Некоторые препараты, например фенитоин[30], используются в такой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови связывать вводимый препарат. Больных следует специально предупреждать о таких признаках передозировки, как, например, тошнота при употреблении дигоксина, тремор при приеме лития, атаксия под действием фенитоина. Во многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.
Необходимо учитывать, что у некоторых категорий больных повышен риск развития побочных реакций при лечении.
Повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам отличаются дети и пожилые люди: у них ограничена или нарушена способность к детоксикации и выведению лекарственных средств. Например, у вполне сохранных стариков стандартные дозы дигоксина, циметидина, аминогликозидов и лития могут оказывать токсическое действие из-за ухудшения в этом возрасте функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. Такие лекарственные средства, как бензодиазепины, варфарин, аминогликозиды и хинидин, с большей вероятностью будут токсичны у больных преклонного возраста, имеющих нарушения обмена веществ или экскреции.
Болезни почек или печени часто повышают чувствительность к лекарственным препаратам. Так, большое внимание уделялось зависимости дозировки дигоксина и аминогликозидов от состояния функции почек. Однако при значительной почечной дисфункции требуется коррекция дозы и многих других лекарственных средств. В случае нарушения функции печени опасно назначать препараты, метаболизм и выведение которых происходит с ее непосредственным участием. Способность печени к метаболизму лекарственных веществ может существенно меняться день ото дня, особенно у миллионов американцев, потребляющих большие количества алкоголя. Когда эти люди трезвы, метаболический потенциал их печени высок, когда много выпивают, — ее метаболическая активность резко падает и организм становится чувствительным к токсичным воздействиям. Если врач не распознает высокую вероятность побочных эффектов заранее, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.
Одновременное назначение нескольких лекарственных средств может повлечь за собой их взаимодействие. Один препарат может изменять метаболизм другого, затруднять его всасывание, препятствовать проявлению побочных эффектов и т. д. Потенциал взаимодействия лекарственных средств почти неисчерпаем. Способность отдельных препаратов вступать во взаимодействие с другими часто очень высока. Препараты, влияющие на печеночный кровоток (например циметидин) или меняющие метаболическую активность печени (барбитураты), способны изменить эффект других препаратов, вступая с ними в сложное взаимодействие. Такие средства, как антациды и холестирамин, затрудняют всасывание других препаратов в желудочно-кишечном тракте. Если указанные средства включены в схему лечения, их прием нужно как можно дальше отодвинуть по времени от приема других препаратов, чтобы минимизировать возможное влияние на всасывание последних.
Очень опасны ситуации, когда один из препаратов блокирует проявление побочных эффектов другого. Бета-адреноблокаторы, особенно пропранолол, способны подавлять голод, нервозность и другие симпато-адреналовые проявления гипогликемии, единственным ранним клиническим признаком которой остается потливость.
При добавлении к назначениям новых препаратов возможности их взаимодействия растут в геометрической прогрессии, причем направление этого взаимодействия становится трудно предсказуемым. Поэтому очень важно свести количество назначенных препаратов к минимуму при этом нужно оценивать не только вероятность побочных эффектов, но также их выраженность.
ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
Выраженность побочных эффектов описывают несколькими параметрами, а именно:
— вероятностью ухудшения состояния и смерти больного;
— трудностью выявления и устранения;
— временем возникновения.
Понятие выраженности побочных эффектов тесно связано с типом возможных нарушений. Например, тромбоэмболия легочной артерии как следствие приема противозачаточных таблеток хотя и возникает крайне редко, но заслуживает большого внимания, поскольку может привести к гибели молодой женщины. Недоучет таких серьезных, хотя и маловероятных, побочных эффектов, как апластическая анемия при применении хлорамфеникола[31] и бутазолидина[32] или анафилаксия в результате внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, становится грубой врачебной ошибкой.
В определенной мере выраженность побочных эффектов зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить. Лекарственные средства, способные вызывать депрессию (например метилдофа[33], пропранолол, резерпин), особенно опасны тем, что депрессия на начальных стадиях может остаться нераспознанной. Чтобы избежать отрицательных последствий, врачу следует предупреждать больного о возможных симптомах и самому проявлять настороженность в этом отношении.
Обратимость побочных эффектов определяется возможностью ослабить их выраженность путем своевременной коррекции назначений. В ходе лечения могут возникнуть необратимые осложнения. Так, необратимыми последствиями чревато смещение тромба в результате инвазивных манипуляций; все же быстрое выявление многих осложнений (например перфорации кишечника, аритмий или кровотечения) позволяет в большинстве случаев ослабить их тяжесть.
Выраженность побочных эффектов — понятие относительное, поскольку определяется условиями, в которых эти побочные эффекты проявляются. У пожилых людей, например, отдаленный риск ракового заболевания не так важен, как вероятность быстрого прогрессирования застойной сердечной недостаточности. Непосредственный риск аритмии у больного, сердечная деятельность которого подвергается мониторингу, менее серьезен, чем значительно меньший риск аритмии через неделю после выписки из больницы.
Знание того, когда может проявиться побочный эффект, позволяет врачам принять меры по ослаблению его выраженности и смягчению последствий. Так, внутримышечное введение пенициллина сопряжено с опасностью анафилаксии, но тот факт, что она развивается в пределах одного часа после инъекции, удается использовать для своевременного принятия мер. Иногда нужно подробно проинструктировать самого больного. Многие лекарственные средства обладают так называемым эффектом первой дозы, например, празозин часто вызывает артериальную гипотонию, особенно выраженную при первом приеме. Чтобы избежать серьезных последствий, нужно порекомендовать больному лечь и оставаться в постели в течение нескольких часов после приема первой дозы празозина.
