Александр Кириенко - Хирургические болезни

В течение периода курации, до момента сдачи истории болезни преподавателю, куратор должен ежедневно записывать данные о состоянии больного, отражая в дневнике динамику течения заболевания, эффективность проводимого лечения.

Запись производится соответственно следующей схеме:

Если в течение периода курации больному произведена операция, то ее протокол, взятый из клинической истории болезни, вписывается после дневника за соответствующее число.

Эпикриз — это краткое содержание истории болезни, в котором должны в лаконичном виде найти отражение следующие позиции: с какими жалобами больной поступил, что выявлено при обследовании, проведенное лечение, его эффективность, состояние больного к моменту окончания курации. Эпикриз, соответственно, может быть либо этапным, либо выписным. Обязательно в нем должно найти отражение, что далее планируется сделать для лечения и реабилитации больного, представлены рекомендации для амбулаторного этапа лечения. Эпикриз не должен представлять собой многословное повторение истории болезни, его пишут для коллеги, не обладающего на рабочем месте избытком свободного времени, и поэтому в нем следует отразить самую суть сделанного для лечения больного.

В заключение необходимо определить прогноз основного заболевания, прогноз для жизни и трудоспособности больного.

Написать полноценную историю болезни, основываясь только на данных, представленных в учебнике, практически невозможно. Объективно необходимо использование дополнительной литературы и иных источников информации. В этом разделе перечисляются монографии, руководства, журнальные статьи, сайты Интернета, которыми пользовался куратор при написании истории болезни, с указанием фамилий авторов и выходных данных использованных работ.

Коллеги! Попытайтесь сами решить эти задачи. Правильность своих ответов на вопросы вы можете определить, сравнив их с эталонами ответов, размещенных в составе электронной библиотечной системы «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза» (www.studmedlib.ru/extra).

Задача 1

Больная, 56 лет, оперирована по поводу острого аппендицита на третьи сутки от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат размером 10x10x15 см, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.

1. С каким осложнением вы встретились?

2. Какова должна быть дальнейшая тактика?

3. Какие варианты дальнейшего течения заболевания возможны?

4. В зависимости от этого, каковы должны быть ваши дальнейшие действия?

Задача 2

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозногангренозного аппендицита, осложненного диффузным перитонитом, доступом в правой подвздошной ямке, на 20-е сутки после операции при рентгенографии грудной клетки и брюшной полости заподозрен правосторонний поддиафрагмальный абсцесс.

1. Что могло послужить вероятной причиной формирования абсцесса?

2. Какими дополнительными методами инструментальной диагностики следует подтвердить диагноз?

3. Как лечить больного?

Задача 3

Больному, 33 года, 4 нед назад выполнена операция вскрытия, санации, тампонады и дренирования полости периаппендикулярного абсцесса. Несмотря на то что червеобразный отросток обнаружен в полости абсцесса, аппендэктомия произведена не была. К моменту выписки состояние больного удовлетворительное, рана зажила вторичным натяжением, лабораторные показатели в пределах нормы.

1. Оцените действия оперирующего хирурга.

2. Какие рекомендации вы обязаны дать больному при выписке?

Задача 4

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечены некоторое увеличение размера инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдается повышение температуры тела до 38 "С. В анализе крови лейкоцитов 17х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие методы инструментальной диагностики позволят его подтвердить?

3. В чем состоит лечебная тактика?

Задача 5

У больной, 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура тела повышалась до 37,5 "С. Больная принимала тетрациклин и анальгин. Боли несколько стихли и в последующем отмечались только при движении или кашле.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,4 "С, пульс 88 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размером 12x10x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови лейкоцитов 11х109/л.

1. Какими заболеваниями может быть обусловлена данная клиническая картина?

2. Какие дополнительные исследования показаны больной?

3. Как вы будете ее лечить?

Задача 6

У больной, 17 лет, оперируемой по поводу распространенного перитонита, при ревизии установлено, что в брюшной полости около

1000,0 мл гнойного выпота. Париетальная и висцеральная брюшина резко отечна, гиперемирована, с массивными наложениями фибрина. Тонкая кишка дилатирована до диаметра 6–7 см, не перистальтирует. Червеобразный отросток черно-багрового цвета, покрыт фибрином, у основания его перфорация, диаметром около 0,5 см, из которой поступают гной и кишечное содержимое.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы дальнейшие действия хирурга в этой ситуации?

Задача 7

Больной, 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на второй день от начала заболевания. На операции обнаружены флегмонозно-измененный червеобразный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На шестой день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. В анализе крови лейкоцитов 13х109/л, температура тела — 37,8 "С.

1. О каком осложнении острого аппендицита можно думать?

2. Чем можно объяснить его развитие?

3. Как лечить больного?

Задача 8

Вы оперируете больного с диагнозом «перитонит нижних отделов живота». Из анамнеза известно, что 9 дней назад появились боли в верхних отделах живота, которые затем сместились в правую подвздошную область. На фоне самостоятельного лечения (антибиотики, аспирин, но-шпа) боли несколько утихли, однако появились гипертермия до 39 "С, ознобы. 5 часов назад внезапно появились сильные боли в нижних отделах живота.

Произведя нижнесрединную лапаротомию, вы установили, что в нижнем этаже брюшной полости около 500 мл гноя, который поступает из перфорации плотного инфильтрата правой подвздошной ямки, состоящего из петель тонкой кишки, слепой кишки и большого сальника. При ревизии в центре инфильтрата обнаружена полость диаметром около 10 см, из которой поступает гной.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы должны быть ваши дальнейшие действия?

Задача 9

У больного, 33 года, на 7-й день после операции аппендэктомии, выполненной по поводу острого флегмонозно-гангренозного аппендицита, появились озноб, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание.

При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включающего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата малого таза. Температура тела приняла гектический характер.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие методы инструментальной диагностики необходимы для его подтверждения?