При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включающего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата малого таза. Температура тела приняла гектический характер.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какие методы инструментальной диагностики необходимы для его подтверждения?
3. В чем состоит лечебная тактика?
Задача 10
У больного, 55 лет, 2 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Были тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На вторые сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. При осмотре состояние больного тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 128 в минуту, артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Язык сухой, живот напряжен и болезнен во всех отделах, но больше справа, симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах живота. Симптомы Ровзинга и Ситковского не определяются. Температура тела — 37,0 °С, в анализе крови лейкоцитов 19х109/л.
1. Чем обусловлена данная клиническая картина?
2. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить?
Задача 11
При пальпации живота у больного, 66 лет, на дому вы обнаружили неподвижное, плотное малоболезненное образование диаметром около 10 см, расположенное в правой подвздошной области. Самостоятельных болей в животе и тахикардии на момент осмотра нет, температура тела — 37,3 °С. Ранее в течение недели отмечал боли в нижних отделах живота, больше справа, задержку стула.
1. Чем может быть обусловлена данная клиническая картина?
2. Каковы ваши дальнейшие действия?
3. Какое обследование вы назначите больному?
Задача 12
У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после аппендэктомии появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены жидкость в правом плевральном синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура тела — 38,5 °С, лейкоцитоз — 21х109/л.
1. Какое заболевание следует заподозрить?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Какова лечебная тактика?
Ситуационные задачи по теме «Осложнения язвенной болезни»Задача 13
Больной, 70 лет, в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в антральном отделе. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 мес боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.
1. О каком осложнении заболевания можно думать?
2. Как установить точный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования нужны для выбора способа лечения?
4. Какова тактика лечения?
Задача 14
Больного, 32 года, беспокоят боль натощак, чувство тяжести после приема пищи. При сукуссии «шум плеска» не определяется. При гастродуоденоскопии обнаружена язва передней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром 8 мм. При рентгенографии желудка выявлена деформация выходного отдела желудка, начальная эвакуация из желудка ускорена, однако в последующем отмечается задержка бариевой взвеси в желудке более 6 ч, через 12 ч бариевой взвеси в желудке нет.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Нужно ли больного оперировать?
3. Если вы считаете «да», то какой вариант хирургического вмешательства является, на ваш взгляд, оптимальным в данной ситуации?
Задача 15
К вам поступил больной, 37 лет, с направительным диагнозом «острый аппендицит». При осмотре предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области и эпигастрии. Из анамнеза известно, что 4 ч назад появились сильные боли в эпигастральной области, которые в последующем значительно уменьшились и сместились в правую подвздошную область. В течение ряда лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями. Объективно состояние больного средней тяжести. Пульс 96 в минуту. Язык сухой. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области, где также определяются напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные. Лейкоциты крови — 13,2х109/л.
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. Что необходимо предпринять для его уточнения?
Задача 16
Больного, 48 лет, беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне.
При осмотре состояние средней тяжести, больной пониженного питания. При пальпации отмечаются болезненность в эпигастральной области, «шум плеска натощак». Имеется гиперсекреция желудка с низким значением кислотности. При рентгенографии желудка отмечается деформация и сужение выходного отдела желудка, задержка бариевой взвеси в просвете желудка более 24 ч.
После предоперационной подготовки больной в плановом порядке оперирован. Во время операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеются резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке на месте бывшей язвы. Желудок резко дилатирован, атоничен.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Как вы думаете, в чем заключалась предоперационная подготовка?
3. Как долго она продолжалась?
4. Укажите критерии, указывающие на готовность больного к операции.
5. Укажите оптимальный вариант хирургического вмешательства.
Задача 17
У больного, 47 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, за последнее время боли стали носить постоянный характер с иррадиацией в поясницу. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена глубокая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром около 1,5 см. При рентгенографии обнаружена ниша задней стенки двенадцатиперстной кишки, выходящая за контур стенки, эвакуация из желудка не нарушена.
1. О каком осложнении заболевания следует думать?
2. Ваша лечебная тактика?
Задача 18
У больного, 43 года, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем они стихли. Осмотрен через 8 ч с момента заболевания.
Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. При рентгенографии брюшной полости определяется скопление газа в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3 °С, лейкоцитоз — Юх109 /л.
1. Поставьте правильный диагноз.
2. Какова тактика лечения?
3. Если больного нужно оперировать, какие возможны варианты хирургического вмешательства?
Задача 19
У больного, 29 лет, 7 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью.
Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. При гастродуоденоскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. НЬ — 70 г/л.
1. Оцените характер кровотечения.
2. Какую тактику лечения вы выберете?
3. Какие варианты оперативного лечения возможны в подобных случаях?
Задача 20
Осматривая больного на дому, вы выявили, что пациента, 32 года, в течение 3 нед беспокоили боли в правом подреберье натощак, изжога. Три дня назад появились черный дегтеобразный стул, слабость. Рвоты не было.
При осмотре состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледные. Пульс 105 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет.
1. Каков ваш диагноз?
2. Каковы должны быть ваши действия?
Задача 21
У больного, 19 лет, 3 ч назад внезапно начались «кинжальные» боли в эпигастральной области, а затем по всему животу. В течение полумесяца беспокоили изжога, боли в эпигастральной области натощак и по ночам.
