В дальнейшем было рекомендовано осуществить половой акт в различных положениях. Сначала был осуществлен успешный половой акт при переходе из положения сидя сверху в классическое положение. При этом акт длился 10 мин и супруги достигли обоюдного оргазма без дополнительной мануальной стимуляции. Прямое введение полового члена в классическом положении было неприятным для жены, поэтому они переходили к нему из положения жены сидя сверху. К концу недели они осуществили успешную иммиссию и половой акт при нескольких других положениях, руководствуясь атласом положений.
Через год после лечения супруги были довольны своими сексуальными отношениями, оба были активными и одновременно достигали оргазма. Уже во время лечения жена забеременела. После родов половые отношения остались нормальными.
Приведенные примеры иллюстрируют типичное течение сексуальной терапии, отражая одновременно некоторые черты личности, переживаний и поведения партнеров, однако она не всегда протекает так гладко и успешно. Во время лечения иногда возникают различные препятствия, критические фазы, неудачи и проблемы. Это будет предметом дальнейшего разбора и анализа статистических сведений о результатах сексуальной терапии.
Результаты сексуальной терапии
Для оценки нового лечебного метода необходимо обсуждение его результатов. После разработки методологических критериев необходимо сравнить эффективность сексуальной терапии с другими методами лечения на группах пациентов с аналогичными формами сексуальных нарушений. Нами проведен анализ собственного материала, полученного во время работы в психотерапевтическом отделении психиатрической больницы в Кромержиже, и материалов, полученных из 6 диспансеров.
1. Собственный материал. Общие сведения
Сексуальная терапия в 1973–1978 гг. была проведена 70 парам партнеров[7]. В 65 случаях лечение было проведено супружеским парам, в 3 случаях партнерам, готовившимся вступить в брак (в 2 случаях после успешного лечения был заключен брак), а в 2 случаях — партнерам, не имевшим супружеских отношений.
У 23 пар имелись функциональные сексуальные нарушения у мужчин, у 35 пар расстройства имелись у женщин, а у 12 пар нарушения были обоюдными. С учетом пар, имевших обоюдные расстройства, терапии подверглись 82 пациента (35 мужчин и 47 женщин). Возраст мужчин колебался от 22 до 48 лет (средний возраст 32,1 года), женщин — от 21 до 50 лет (средний возраст 29,9 года). Частота различных типов сексуальных нарушений и осложняющих факторов приведена в табл. 3.
Таблица 3. Частота различных типов сексуальных нарушения и осложняющие факторы
У 55 из 70 пар (79%) по крайней мере у одного из партнеров имелись невротические расстройства и вне сексуальной области. В 21 случае такие нарушения имелись у мужчин, в 29 случаях — у женщин, а в 5 случаях — у обоих партнеров. У 28 пар (40%) помимо сексуальных расстройств имелись выраженные конфликтные супружеские отношения, у других 19 супружеских пар (27%) также были внесексуальные конфликты, но выраженные умеренно. У 23 пар отношения вне сексуальной области были гармоничными.
Занятия проводили в течение 2-недельной госпитализации супругов в терапевтические отделения. В 49 случаях одного из партнеров, страдающего неврозом, госпитализировали на стандартный 6-недельный курс лечения, а другого партнера госпитализировали во вторую половину пребывания первого в отделении. В 16 случаях оба партнера были госпитализированы одновременно исключительно с целью лечения сексуального расстройства. Обычно на протяжении 2-недельного курса сексуальной терапии проводилось 10 консультаций. Однако практика показала, что из-за различных внешних обстоятельств это зачастую невыполнимо. Например, иногда один из партнеров не мог находиться в течение 2 нед в отделении по служебным или семейным обстоятельствам. В связи с этим иногда было необходимо сократить пребывание пары партнеров в отделении до недели или принимать одного из партнеров в отделение в выходные дни; иногда лечение с парами проводилось по выходным дням или в амбулаторных условиях, уже после выписки партнера из отделения. В некоторых же случаях было необходимо увеличить срок пребывания партнеров в отделении на 1–2 нед или продлить терапию амбулаторно после прохождения стационарного лечения. В 5 случаях ни один из партнеров не был госпитализирован, а консультации проводились амбулаторно.
Партнерские пары, которые были госпитализированы, в течение всего пребывания подчинялись режиму отделения, включая посещение дневных групповых психотерапевтических занятий. Это служило дополнительным терапевтическим фактором по отношению к занятиям по сексуальной терапии, положительно влияющим на супружеские отношения. Наличие такого влияния было отмечено у 57 партнерских пар, которые пребывали в отделении совместно по крайней мере в течение недели. У других 8 пар, когда один из партнеров госпитализировался только на выходные дни или на амбулаторные консультации, влияние групповой терапии положительно сказывалось только на одном из партнеров. У 5 пар партнеров Сексуальная терапия была проведена без занятий в психотерапевтической группе.
Длительность сексуальной терапии при пребывании в отделении колебалась от 1 до 4 нед (15 пар — 1 нед, 29 пар — 2 нед, 7 пар — 3 нед, 2 пары — 4 нед). У 11 пар терапия была проведена во время 1–3 выходных дней, у 3 пар после 2-недельной госпитализации терапия продолжалась амбулаторно — у одной пары на протяжении 6 нед с консультацией раз в неделю, а 2 другие пары проживали в течение 2 нед в гостинице и приходили на консультации.
Во время курса лечения проводилось от 3 до 20 занятий (в среднем 9,5), вообще же их должно быть не менее 4. У 3 пар было проведено только по 3 занятия и курс лечения не был закончен.
В одном случае это была пациентка с аноргазмией, которая во время занятий сообщила, что нарушение у нее возникло на основе глубоко отрицательного отношения к партнеру как к человеку, в связи с чем она решила с ним развестись. В другом случае у женщины с аноргазмией имелся настолько выраженный внесексуальный конфликт с супругом, что дальнейшее проведение занятий было бессмысленным. В этом случае лечение было рекомендовано только женщине, которой надо было сначала пройти систематическую психотерапию из-за наличия невротических и психопатических расстройств. В 3-м случае лечение нарушений эрекции у партнера стало невозможным из-за возникновения соматического заболевания у жены.
Терапия проводилась тремя психологами, из них одна была женщиной. Они в большинстве случаев работали с парами самостоятельно; лишь в 8 случаях мужчина и женщина психотерапевты сотрудничали. В большинстве случаев, однако, речь шла о замене одного из терапевтов другим в результате болезни или других обстоятельств.
Обсуждение эффективности лечения
Главной задачей лечения являлась ликвидация симптома и улучшение функции, например, достижение достаточной эрекции, что позволит успешно осуществить половой акт или отдаление эякуляции до тех пор, пока в большинстве случаев партнерша достигнет достаточного полового возбуждения и оргазма [Kuriansky, Sharpe, 1976].
При определении эффективности непосредственно после курса лечения обычно применяли 4-балльную шкалу: +++ выздоровление или стойкое улучшение, ++ значительное улучшение, + умеренное улучшение, 0 отсутствие эффекта. Такая шкала применялась нами и при лечении неврозов в психотерапевтическом отделении [Kratochvil, Dubska, 1977]. Как и Eysenck (1952), при общей оценке эффективности лечения сексуальных расстройств мы приняли более консервативный критерий, а именно — как улучшение мы рассматривали только пациентов категорий +++ и ++; категории + и 0 — без улучшения.
При катамнестической оценке использовались специальные опросники, рассылаемые пациентам по почте. В разработанном нами «Катамнестическом опроснике сексуальной терапии» каждый из партнеров оценивает эффективность лечения по пятибалльной шкале[8] как по отношению к своей сексуальной функции, так и сексуальной функции партнера и супружеской гармонии. Подобным образом партнеры совместно оценивают качество сексуальных отношений и сравнивают их с качеством до лечения. Катамнестический опросник рассылают обоим партнерам, отдельно мужчине и женщине, причем мужчине рассылают опросник СФМ (SFM) [Mellan, 1964], а женщине СФЖ (SFZ) [Kratochvil, Uhlirova, 1978]. Затем производят общую оценку опросников с тем, чтобы субъективные сведения, полученные от леченого пациента, были валидизированы по крайней мере ответами его партнера [Kilman, 1978][9]. В 52 случаях пациенты по нашей просьбе описали на задней стороне опросника своими словами характер сексуальных отношений, что дало дополнительные сведения, которые были использованы при качественном анализе отдаленных результатов терапии.
