Если с помощью инфузионной терапии артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то показан переход к следующему этапу.
Третий этап лечения шока – применение препаратов с положительным инотропным действием.
Основным препаратом для лечения острой сердечной недостаточности является допамин. При умеренной артериальной гипотензии и застое в легких показан добутамин. При недостаточной эффективности допамина или систолическом давлении ниже 70 мм рт. ст. – сочетание допамина и норадреналина.
Добутамин (добутрекс) – препарат с ррстимулирующим действием, увеличивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс, снижает общее периферическое сопротивление (ОПС). Добутамин способствует повышению артериального давления, существенно не увеличивая ЧСС. Препарат вводят внутривенно капельно, для чего 250 мг добутамина разводят в 250 мл 5%-го раствора глюкозы. Вливание начинают со скоростью 5 мкг/(кг х мин), лучше с помощью аппаратов для дозируемого введения лекарственных средств. Каждые 10 мин скорость инфузии увеличивают на 2,5 мкг/(кг* мин) до стабилизации артериального давления или появления побочных эффектов (тахикардии). Оптимальная скорость введения препарата – 5—10 мкг/(кг* мин). При более высоком темпе вливания увеличиваются ЧСС и потребность миокарда в кислороде. Введение добутамина с высокой скоростью особенно опасно при мерцании предсердий, так как может привести к резкому увеличению ЧСС за счет улучшения АВ-проводимости.
Рассчитать скорость введения добутамина несложно, учитывая, что при указанном выше разведении 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора. Если скорость введения добутамина должна составить 5 мкг/(кг* мин), то больному с массой тела 80 кг необходимо вводить 400 мкг/мин (0,4 мл/мин), что примерно соответствует 8 каплям/мин.
Допамин (дофамин) – биологический предшественник норадреналина.
Для лечения шока 200 мг (5 мл) допамина разводят в 400 мл 5%-го раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная со скорости 2–4 мкг/(кг* мин). Эффекты препарата тесно связаны со скоростью его введения.
При скорости введения 1–2,5 мкг/кг* мин, т. е. приблизительно 8 капель на 1 мин в указанном разведении, допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почках, вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артерий, повышает почечный кровоток (такую скорость введения допамина называют «почечной»).
При скорости 2,5–5 мкг/(кг* мин) допамин преимущественно стимулирует B1-адренорецепторы, повышает сократительную способность миокарда (такую скорость введения называют «сердечной»).
При скорости введения свыше 10 мкг/кг* мин) превалируют альфа-стимулирующие эффекты, увеличиваются ОПС (постнагрузка) и ЧСС, а сердечный выброс снижается (такую скорость введения допамина называют «сосудистой»).
При введении допамина необходимо стремиться стабилизировать артериальное давление на минимально достаточном уровне (систолическое – примерно 90 мм рт. ст.) при условии уменьшения признаков гипоперфузии (симптомов нарушения периферического кровообращения).
Если повышение скорости введения допамина вызывает значительное увеличение ЧСС, ее нужно уменьшить. В этом случае в дополнение к допамину назначают норадреналин.
При тяжелой (систолическое давление ниже 75 мм рт. ст.) артериальной гипотензии сразу назначают допамин в сочетании с норадреналином.
Норадреналин – естественный катехоламин с преимущественным альфа-стимулирующим действием, на B-адренорецепторы влияет значительно меньше. Основное действие препарата – сужение периферических артерий и вен. В значительно меньшей степени норадреналин стимулирует сократительную способность сердца, не увеличивая при этом ЧСС. Развивающееся на введение норадреналина повышение ОПС увеличивает нагрузку на пораженный миокард, поэтому первоначальный положительный гемодинамический эффект препарата может быстро смениться усугублением течения кардиогенного шока.
Норадреналина гидротартрат вводят внутривенно (2 мл 0,2 %-го раствора в 200 мл 5%-го раствора глюкозы). Темп введения препарата постепенно повышают от 0,5 мкг/мин до достижения эффекта, стараясь стабилизировать артериальное давление на минимально достаточном уровне.
При отсутствии допамина и норадреналина для оказания первой помощи используют адреналин.
Эпинефрин (адреналин) стимулирует как альфа, так и B-адренорецепторы, повышает сократимость миокарда, расширяет бронхи, в больших дозах оказывает сосудосуживающее действие. Показан при анафилактическом шоке, так как помимо благоприятного действия на гемодинамику и дыхание стабилизирует мембраны тучных клеток, снижает высвобождение биологически активных веществ. Для лечения истинного кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда менее пригоден, поскольку, стимулируя B– и альфа-адренорецепторы, повышает потребность миокарда в кислороде и ухудшает субэндокардиальную перфузию. При необходимости использовать препарат для повышения артериального давления 1 мг адреналина разводят в 100 мл 5%-го раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость от 0,5 мкг/мин до достижения эффекта.
В процессе лечения шока препаратами с положительным инотропным действием необходимо периодически проверять, сохраняется ли потребность в их введении. Для этого скорость вливания препаратов постепенно снижают, контролируя артериальное давление.
ГоспитализацияЧетвертый этап
По абсолютным жизненным показаниям необходима экстренная госпитализация. Транспортировку осуществляют на носилках, после возможной для данного случая стабилизации состояния, не прекращая проведения интенсивной терапии. Больных доставляют непосредственно в реанимационное отделение.
В стационаре лечение проводят под мониторным контролем показателей гемодинамики. На фоне введения допамина переходят к четвертому этапу лечения шока – внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Пятый этап – хирургическое лечение (в частности, восстановление коронарного кровотока) – в ряде случаев может иметь решающее значение.
Результаты лечения истинного кардиогенного шока остаются неудовлетворительными. В то же время нельзя не подчеркнуть, что своевременная и адекватная неотложная помощь позволяет спасать до 15–20 % больных, в том числе и с тяжелыми клиническими проявлениями шока. Поэтому интенсивную терапию необходимо настойчиво проводить у всех больных с шоком, начиная с догоспитального этапа.
ПримечаниеПод минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.
Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.
Кардиогенный отек легких – острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.
ДиагностикаЖалобы на ощущение нехватки воздуха, удушье, которые усиливаются в положении лежа и вынуждают больного садиться. Объективно могут определяться цианоз, альтернация пульса, акцент II тона над легочной артерией, III тон, пресистолический или протодиастолический ритм галопа. Возможно развитие компенсаторной артериальной гипертензии. Дыхание сначала становится жестким, бронхиальным, появляются сухие рассеянные, затем свистящие хрипы, кашель (интерстициальный отек легких). При возникновении альвеолярного отека легких появляются влажные мелко– и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, затем над всей поверхностью легких, позже – крупнопузырчатые хрипы, слышные на расстоянии, дыхание становится клокочущим. Отделяется обильная пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота. При диагностике сердечной астмы учитывают возраст больного, данные анамнеза и осмотра (наличие заболеваний сердца, хронической сердечной недостаточности).
Дифференциальная диагностикаВ большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (респираторного дистресс-синдрома взрослых, который развивается при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, интоксикации и др.) и ТЭЛА, реже – от бронхиальной астмы.
Интенсивная терапия при отеке легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных мер, зависящих от его патофизиологических особенностей.
Универсальные меры экстренной помощи включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногашение, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ.
