Второй вариант – возникновение перитонита вследствие вздутия кишечника (пареза кишечника) у родильниц с послеродовым эндометритом, так как при этом состоянии проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий резко возрастает.
Третий и наиболее часто встречающийся вариант – возникновение перитонита, обусловленного несостоятельностью швов на матке после операции кесарева сечения. Статистические данные указывают на то, что независимо от причины перитонита 83 % больных были прооперированны в экстренном порядке, а проведение комплекса профилактических мероприятий привело к стертому течению данного процесса у 40 % родильниц в послеоперационный период.
Перитонит может быть не разлитым, а захватывать только отдельный участок брюшины и околоматочную клетчатки, такой процесс носит название пельвиоперитонита.
Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, ознобом, болями в низу живота. Отмечается вялость, слабость, учащение сердечных сокращений, вздутие кишечника. Нередко местный отграниченный перитонит в начале его развития трудно отличить от разлитого перитонита. Таких больных постоянно наблюдают, так как нарастание симптомов заболевания указывает на распространение процесса.
Перитонит более обширный, разлитой процесс в брюшной полости.
Течение перитонита проходит 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную.
Развитие симптоматики заболевания связано с нарастанием интоксикации организма, нарушением обмена веществ в органах и тканях, а также снижением количества циркулирующей крови и вздутием кишечника. Последнее приводит к всасыванию через желудочно-кишечный тракт большого количества продуктов распада.
1. Реактивная стадия перитонита проявляется повышением температуры тела до 37,8—38 °C и выше уже на 2—3-и сутки после операции. В последнее время все чаще перитонит протекает с температурой тела не выше 38 °C. В этот период женщины нередко отмечают раздражительность и плаксивость, периодические ознобы. Частота пульса составляет 120–140 ударов в минуту. Уровень артериального давления почти у всех больных находится в пределах нормы. Боли в животе при перитоните присутствуют постоянно. Трудно отнести наличие боли именно к развивающемуся перитониту, так как болевой синдром, например после операции кесарева сечения, в той или иной мере всегда присутствует после операции кесарева сечения. Тем не менее 77 % родильниц четко отмечают усиление боли в животе без четкой локализации при движении, повороте тела. Пальпация живота женщины в начале заболевания болезненна умеренно, наиболее выражена в нижних отделах живота. Для этой стадии заболевания характерно накопление жидкости в брюшной полости, и при положении женщины на спине эта жидкость стекает в ниже расположенные отделы брюшины (по бокам). Практически у всех больных отмечается вздутие живота и резко ослаблена перистальтика кишечника, что свидетельствует о парезе кишечника. Причем стимуляция кишечника медикаментозными препаратами в этом случае дает лишь кратковременный результат (на 2–2,5 ч). Достаточно редко (у 5 % больных) отмечается жидкий стул. Влагалищное исследование, проводимое у таких женщин, нередко не дает определенных четких контуров матки, хотя, определяется выраженная болезненность области матки, а в 5 % случаев определяется выпячивание задней части сводов влагалища (вследствие скопления жидкости). Выделения из половых путей гноевидные с неприятным запахом. При исследовании через прямую кишку также отмечаются нависание (скопление жидкости) и болезненность передней стенки прямой кишки. По продолжительности данная стадия перитонита длится от 2 до 3 суток.
Следом за реактивной стадией развивается токсическая, которая проявляется высокой температурой тела, связанной с интоксикацией организма женщины еще большим количеством поступающих продуктов распада застойного содержимого кишечника, распада бактерий и их токсинов. В ответ на это наблюдается повышение частоты сердечных сокращений. У некоторых больных имеют место симптомы раздражения нервной системы, проявляющиеся появлением возбуждения, а в последующем данное состояние сменяется адинамией (отсутствием движений вообще). Язык сухой, обложен белым налетом, отмечается постоянная жажда и сухость во рту. Появляются икота, тошнота, рвота, увеличивается вздутие живота, которое не поддается коррекции медикаментозными препаратами, полностью исчезают перистальтические движения кишечника. Отмечаются выраженная реакция женщины на пальпацию живота вследствие болезненности, а также напряжение мышц переднего брюшного пресса. Жидкости в брюшной полости становится больше, ее можно определить по характерному плеску при изменении положения тела больной.
2. Токсическая стадия кратковременная (менее 1 суток), и нередко при этом у больных развивается септический шок (вследствие большого количества токсических веществ в крови) и может наступить летальный исход.
3. Терминальная стадия перитонита – последняя стадия, характеризуется крайне тяжелыми изменениями в органах и системах организма. Данная стадия развивается в том случае, если не было проведено лечение на более ранних этапах или оно было недостаточно эффективным. Клиническая симптоматика проявляется заторможенностью, адинамией. Отмечается снижение количества выделяемой мочи. Характерен полный паралич кишечника, напряжение брюшной стенки становится еще более выраженным, продолжается накопление жидкости в брюшной полости, возникает рвота, порой неукротимая и длительная. Значительное прогрессирование интоксикации приводит к нарушениям обезвреживающей функции печени, возникновению почечной недостаточности. В современном акушерстве эта стадия встречается довольно редко, что связано с применением сильнодействующих препаратов, купирующих воспалительный процесс на более ранних стадиях.
На начальных стадиях развития заболевания иногда очень трудно различить клиническую картину эндометрита и начавшегося перитонита. Для более точной диагностики процесса используются различные дополнительные методы исследования. К таким методам относятся ультразвуковое сканирование, эндоскопическое исследование (осмотр брюшной полости с помощью специального прибора – эндоскопа, при помощи чего можно визуально рассмотреть все изменения происшедшие в брюшной полости). Исследования крови у больных перитонитом показывают снижение количества гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ. Нередко отмечаются изменения в составе мочи, что связано с нарушением фильтрационной функции почек под действием интоксикации.
При перитоните токсины белковой природы и продукты жизнедеятельности бактерий, биогенные амины, всасываясь в кровь, вызывают глубокие изменения в организме. В связи с этим нарастают патологические изменения в крови: уменьшение количество белка или отдельных его фракций, смещение реакции крови сначало в щелочную сторону, а потом в кислую. Отмечается снижение уровня общих липидов (жиров), холестерина, снижение содержания незаменимых жирных кислот и т. д. У больных перитонитом наблюдаются изменения иммунной системы организма. По мнению ряда исследователей, уже на ранних этапах воспалительного процесса в брюшной полости развиваются хроническая и подострая формы ДВС-синдрома, что также наносит урон в первую очередь кровеносной системе организма. Все эти процессы трудно переносятся и затем восстанавливаются в ослабленном после родов организме женщины.
Большую ценность при диагностике перитонита имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются перерастяжение петель кишок, наполненных газом и жидкостью, характерные горизонтальные уровни, не меняющие своего положения. В общем картины разлитого перитонита на рентгенограмме не вызывает трудностей у врачей определение рентгенологов даже с небольшим стажем работы.
При постановке диагноза перитонита лечение данного осложнения должно быть оперативным, независимо от его стадии. Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьба с возможными шоковыми состояниями.
При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняется деффецит циркулирующей крови и недостаток белка. Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины. Осуществляется удаление воспалительного экссудата (гноя) из брюшной полости и оставляются специальные трубочки для отхождения отделяемого и подведения препаратов (антисептиков, антибиотиков и т. п.). Главный момент лечения перитонита заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, реополиглюкин, глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая терапия, улучшающая свойства крови. В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда подается кислород под давлением – это улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).
