Я знаком со многими диабетиками, у которых случались стрессы из-за неудачных браков, потери бизнеса, медленной смерти близких родственников, а также множества других жизненных ситуаций, которые случаются у всех, и их приходится терпеливо переживать. Все эти случаи имеют одно общее свойство: все они не происходят внезапно, а длятся на протяжении многих дней и даже лет. Я всё ещё не увидел, что такие ситуации непосредственно влияют на сахар крови. Во всех подобного рода ситуациях, когда кажется, что абсолютно всё вышло из-под контроля, помните, что есть одна вещь, которую абсолютно точно вы можете контролировать – это ваш сахар крови.
Всплески адреналина.
Многие пациенты сообщают о внезапных всплесках сахара крови после кратковременных случаев сильного стресса. Это могут быть, например, автомобильная авария без физических травм, выступления перед большой аудиторией, важные экзамены в школе, жёсткие споры с людьми на грани конфликта. Я иногда даю интервью на телевидении и всегда проверяю, и если нужно, корректирую свой сахар непосредственно перед интервью и сразу после. До тех пор, пока я не привык к таким событиям, мой уровень сахара неизбежно увеличивался на 4-5,5 ммоль/л, даже если я внешне выглядел совершенно расслабленным. Исходя из своего личного опыта и наблюдений за моими многочисленными пациентами, я делаю однозначный вывод: при наличии стрессовой ситуации, вызывающей выброс эпинефрина (адреналина) в кровь, что можно определить по учащённому сердцебиению и дрожи в конечностях, почти наверняка сахар крови также будет расти. Эпинефрин является одним из гормонов, заставляющих печень превращать запасённый гликоген в глюкозу. Это часть той реакции, которая называется «бей или беги» - попытка тела выделить достаточно энергии для разрешения угрожающей ситуации путём победы над врагом или бегства. Диабетики II типа, которые вырабатывают много инсулина, менее подвержены всплескам сахара при стрессе, чем те, кто вырабатывает мало или вообще не вырабатывает инсулин.
Временные всплески сахара сразу после стрессового события вполне объяснимы влиянием стресса, тогда как повышенный сахар крови на протяжении нескольких дней или недель крайне редко может быть объясним влиянием стресса. Мне неизвестен ни один случай, когда бы продолжительный повышенный сахар крови мог быть объяснён влиянием стресса, не важно, у диабетиков или недиабетиков. Таким образом, если после долгого периода нормальных сахаров вы испытываете повышение сахара, то следует искать причину не в стрессе, а в чём-то ещё.
Общая анестезия.
Диабетики I типа и большинство диабетиков II типа, если только не компенсируют специально дополнительными дозами инсулина, при общей анестезии испытывают повышение сахара крови.
Инсулинрезистентность, вызванная повышенным сахаром крови.
Существует минимум 5 причин повышенной инсулинрезистентности – наследственность, обезвоживание, инфекции, лишний вес и повышенный сахар крови. Способность инсулина участвовать в переносе глюкозы из крови в печень, мышцы, жир и другие клетки нарушается при повышении сахара крови. Пониженная эффективность инсулина, известная также как инсулинрезистентность, приписывается к явлению, называемому пострецепторный дефект в утилизации глюкозы. Например, если 1 единица своего собственного или введённого инсулина снижает у вас сахар с 7 до 5 ммоль/л, то человеку с инсулинрезистентностью понадобится 3 единицы для снижения сахара с 24 до 22 ммоль/л.
Посмотрим, что произойдёт если я, диабетик I типа, буду голодать и введу ровно столько «длинного» инсулина, чтобы поддерживать сахар на уровне 5 ммоль/л в течение 18 часов. Если я съем 8 граммов глюкозы (этого достаточно, чтобы поднять сахар до уровня 7,2 ммоль/л), то есть вероятность того, что из-за повышенного уровня сахара мой сахар крови не просто поднимется до уровня 7,2 ммоль/л и останется таким. Он будет продолжать медленно повышаться в течение всего дня, и через 12 часов после съедания глюкозы он станет 9,2 ммоль/л. Инсулинрезистентность, как минимум для диабетиков I типа, растёт с ростом сахара и именно поэтому повышенный сахар крови должен быть скорректирован как можно скорее. Т.к. у диабетиков II типа всё ещё вырабатывается свой инсулин, у них с большей вероятностью произойдёт автоматическая коррекция повышенного сахара.
Обезвоживание как причина инсулинрезистентности будет обсуждаться в главе 21. Инфекции будут обсуждаться в конце этой главы, а также в главе 21.
Эффект китайского ресторана.
Много лет назад одна моя пациентка спросила меня, почему её сахар крови вырастает с 5 ммоль/л до 16,7 ммоль/л каждый день после того, как она позанимается плаванием. Я спросил у неё, что она ест перед плаванием. «Ничего, кроме пустячка», - ответила она. Как выяснилось, «пустячок» - это салат-латук. На вопрос, сколько его она съела, он ответила: «одну головку». В таком количестве этого салата содержится примерно 10 граммов углеводов, что может вызвать повышение сахара крови у диабетиков I типа на 3 ммоль максимум. Откуда взялось ещё почти 9 ммоль? Ответ кроется в эффекте, который я называю «эффект китайского ресторана». Очень часто в блюдах, подаваемых в китайских ресторанах, содержится много белка или медленно усвояемых низкоуглеводных продуктов, таких как ростки фасоли, капуста, грибы, побеги бамбука, каштаны, и которые дают вам чувство наполненности желудка.
Каким же образом низкоуглеводная пища может вызвать столь драматический эффект?
Верхняя часть тонкого кишечника содержит клетки, выделяющие гормоны в кровоток при растягивании, например, после еды. Эти гормоны подают сигнал поджелудочной вырабатывать инсулин, чтобы избежать повышения сахара после переваривания поступившей пищи. Большое количество съеденной пищи соответственно больше растягивает эти клетки, что в свою очередь приводит к большему выделению гормонов. Так как даже очень небольшое количество инсулина, выпущенного поджелудочной железой, может вызвать большое падение уровня сахара в крови, поджелудочная железа одновременно производит менее сильнодействующий гормон глюкагон, чтобы компенсировать потенциальный избыток эффект инсулина. У диабетиков вырабатывается недостаточное количество инсулина, но глюкагон по-прежнему вырабатывается, что в свою очередь вызывает глюконеогенез и гликогенолиз и тем самым повышает уровень сахара в крови. Таким образом, даже если выедите что-то, что не переваривается, например, древесные опилки, сахар крови у вас всё может подняться и довольно сильно.
На самом деле всё ещё сложнее – бета-клетки поджелудочной вырабатывают также гормон амилин. Амилин замедляет работу глюкагона и воздействует на мозг, вызывая чувство сытости. Он также замедляет опорожнение желудка, чтобы препятствовать перееданию. Диабетики, имеющие мало или не имеющие вовсе бета-клеток не вырабатывают достаточно амилина, поэтому часто испытывают чувство голода сразу же после еды и демонстрируют усиленный эффект китайского ресторана. С тех пор, как была выпущена последняя редакция этой книги, заменители амилина стали доступны, а также была доказана их важность в предотвращении переедания.
Уроки из данной главы следующие:
· не переедайте;
· в еде не существует такой вещи, как «пустячок» (за исключением некалорийных жидкостей, которые проходят сквозь кишечник, не растягивая его). Любая твёрдая пища, которую вы едите, может повысить сахар крови[28]. Если вы не можете контролировать переедание, обратитесь к главе 15, раздел «Акрокарбоза: для тех, кто не может контролировать страсть к углеводам».
Влияние занятий спортом на сахар крови.
Физические упражнения могут иметь различное влияние на сахар крови. Всё зависит от многих факторов: тип упражнений, насколько энергично они выполняются, когда они выполняются, какой вид лекарств вы используете, если используете. Эти эффекты слишком разнообразны и многочисленны, чтобы обсудить все в этом маленьком разделе. Подробно это обсуждается в главе 14.
Медовый месяц.
Во то время они диагностируются, больных диабетом типа 1, как правило, испытали очень высокий уровень сахара в крови, которые вызывают множество неприятных симптомы, такие как потеря веса, частое мочеиспускание, и сильная жажда. Эти симптомы исчезают вскоре после начала лечения инъекциями инсулина. Через несколько недель инсулиновой терапии многие пациенты испытывают значительное снижение потребности в инсулине, как будто если бы диабет исчез. Сахар крови становится практически нормальным, даже без уколов инсулина. Этот период может длится неделями, месяцами, он даже может продолжаться в течение года. Если проводить стандартное лечение, то он в конце концов заканчивается сильными колебаниями сахара крови, этакими «американскими горками». Почему медовый месяц не может длиться вечно? Мой опыт показывает, что может, но при правильном лечении. Есть несколько вероятных причин, почему этого не происходит при обычном лечении, но все они имеют гадательный характер.
