При возвращении домой, уже в поезде, снова стали беспокоить мысли о плохих жилищных условиях. На работе чувствовала себя плохо, временами перед глазами появлялись красные круги, пол «поднимался на нее», это состояние длилось час-полтора.
13 октября 1970 г. (42 года) заболела пневмонией, была направлена в инфекционную больницу. Поправилась, но настроение было угнетенным, высказывала пессимистические мысли. После консультации психиатра была переведена в психиатрическую больницу.
Психическое состояние во время пребывания в отделении (42 года). Много времени проводит в постели, рассеянно читает, переживает за героев произведений, но потом с трудом вспоминает прочитанное, а иногда не может пересказать содержание книг. Жалуется на то, что за последнее время стала более рассеянной, забывает имена и отчества людей, названия предметов.
Вскоре, уже через несколько дней, стала активнее, общительнее, разговаривает с соседями по палате, провела «воспитательную беседу» в наблюдательной палате с психически больной, которая жаловалась на трудную жизнь и плохие материальные условия. Аккуратна, следит за собой.
Охотно вступает в контакт с врачом, доступна, подробно, даже с излишними деталями рассказывает о себе. Когда рассказывает об условиях жизни на кладбище, возбуждается, волнуется, краснеет и становится напряженной. Надеется, что врачи ее вылечат и помогут улучшить жилищные условия.
Очень часто вспоминает о дочери, беспокоится о ней. Хочет вырастить ее «настоящим человеком:», боится что-либо упустить в воспитании и по отношению к ней мелочно требовательна. Дочь должна беспрекословно слушаться мать, иначе получает подзатыльники. В школе больная является председателем родительского комитета.
Однажды утром по дороге на работу встретила мужчину, показавшегося ей подозрительным. Не дождавшись звонка дочери, которая обычно ей звонила перед уходом в школу, больная позвонила в школу, но дочери там не оказалось. Мать перепугалась, возникли мысли о том, что с дочерью что-то случилось. Звонила в милицию, поехала домой, где и застала дочь здоровой и невредимой. За это время у больной поседели волосы.
Когда дочь сдавала экзамены в музыкальной школе, больная стояла за дверью и несколько раз за время ее игры падала в обморок, когда замечала ошибки в исполнении.
Преувеличенно старательно, с большой любовью относится к работе, на работу ходит «как на праздник», там всегда себя чувствует хорошо.
В отделении настроение несколько подавленное, самочувствие плохое. Хуже себя чувствует по утрам: иногда бывает тяжесть на сердце, труднее двигаться, сосредоточиваться, разговаривать, Возникают мысли о самоубийстве, которые отгоняет, потому что «она не одна» и должна заботиться о дочери. Уменьшился и со временем исчез интерес к музыке, пению. Читает тоже меньше – «новых, интересных книг нет, а классиков всех перечитала».
Сон плохой, трудно заснуть из-за страха смерти и непроизвольно возникающих тревожных мыслей. Видит яркие, кошмарные сновидения, ночью нередко просыпается. И в больнице боится покойников, не может спать без света. Часто в темноте перед глазами проплывают гробы, картины похорон.
Осмотр терапевта. Перенесла двустороннюю бронхопневмонию. В настоящее время жалоб нет. Заключение: патологических изменений со стороны внутренних органов нет.
Осмотр невропатолога. Черепно-мозговые нервы без патологии. Болезненны паравертебральные точки в поясничном отделе позвоночника. Симптомы натяжения ±. Пателлярные рефлексы низкие, одинаковые: ахилловы более живые – выше справа. Патологических рефлексов нет. Расстройств чувствительности нет. Заключение: пояснично-крестцовый радикулит.
Рентгенологически – после пневмонии был отмечен небольшой инфильтрат, пневмонический фокус до 2,5 см в диаметре, который со временем рассосался.
ЭКГ – признаки умеренных диффузных изменений в миокарде. Анализы крови, мочи, в том числе ревмотесты, – в пределах нормы, количество лейкоцитов – 10 800.
Наследственность пациентки отягощена – в семье встречаются психопатические личности.
В преморбиде больная представляет собой личность с психопатическими чертами характера, преимущественно истерического круга – со стремлением привлекать к себе внимание, с преувеличенным желанием и активным стремлением к тому, чтобы ее дочь «выделялась», добилась успехов в музыке, то же по отношению к собственной работе. Некоторую неадекватность в поведении (склонность к «газетным фразам», патетическим высказываниям и поступкам, недооценка реальной жизненной ситуации и вместе с тем своих способностей и возможностей в конкретной ситуации), которая сначала может показаться проявлением слабости суждений и соответственно признаком начинающейся деменции, также можно расценивать как типичную для больных с истерическими чертами характера.
Больная на протяжении 26 лет находится в необычной, постоянно психотравмирующей ситуации (живет на территории действующего кладбища!). Имели место и более кратковременные психогении, которые способствовали появлению не только депрессии, но и различных эпизодических психопатологических продуктивных расстройств.
Имеются все основания отнести психопатологические продуктивные симптомы (депрессию, а также кратковременные вербальные и зрительные иллюзии и галлюцинации) к поражениям экзогенного (реактивного) происхождения и исключить шизофренический процесс.
Снижение настроения у больной не носит фазного характера, а всегда наступает в случаях тяжелой психотравмирующей ситуации (во время немецкой оккупации, при ненормальных жилищных условиях), причем постоянно сопровождается соответствующими (адекватными, «психологически понятными») мыслями психотравмирующего содержания. Если наплыв мыслей иногда и напоминал ментизм, то носил характер, свойственный реактивным состояниям, и никогда не переходил в психический автоматизм (не было чувства «сделанности», больная могла произвольно прервать мысли).
Яркие зрительные и вербальные представления, иллюзии и галлюцинации также всегда отражали психотравмирующую ситуацию, появлялись или усиливались после усиления прежних или присоединения новых психогенных моментов, а со временем, что вообще характерно для реактивных состояний, с дезактуализацией ситуации (например, прошло время после смерти соседки) психопатологическая симптоматика также становилась менее интенсивной и исчезала, хотя готовность к возобновлению в случае нового осложнения обстановки оставалась повышенной.
За все годы болезни личностных изменений по шизофреническому типу не произошло, у больной сохранная эмоциональность, нет аутизма или странностей.
Следовательно, может быть установлен диагноз – реактивное состояние у личности с психопатическими (преимущественно истерического круга) чертами характера.
Особый интерес в данном случае представляют сенестопатии. Расстройства восприятия у больной могут быть расценены как сенестопатии, они соответствуют их определению – ощущения по характеру весьма странные, необычные, отличаются от «известных». Появляются они приступами или фазами, совпадают по интенсивности и по времени возникновения с возникновением или усилением других психопатологических расстройств.
Причиной сенестопатий, а также других расстройств у данной больной, видимо, является длительная психотравмирующая ситуация. Сенестопатии уменьшаются или исчезают, если удается хотя бы временно (во время отпуска) отрешиться от сложившейся ситуации.
Следует указать еще на одну особенность – больная склонна к преувеличениям, театральности, образным сравнениям, яркости, чувственности и, вероятно, это накладывает отпечаток на описания сенестопатий самой больной, в ее интерпретации они становятся более яркими, красочными, броскими, необычными.
Исходя из описаний больной, говорить о наличии в клинической картине болезни сенестопатий в данном случае правомерно.
Глава 5
Дифференциальный диагноз у больных шизофренией с сенестопатическими расстройствами
На практике при исследовании соматических (неврологических) больных больше значения обычно придают объективной находке, в то время как жалобы больных на различные боли (ощущения) учитывают недостаточно, особенно жалобы да ощущения сенестопатического характера.
С целью проверить, встречаются ли при типичных соматических заболеваниях сенестопатические расстройства, а если встречаются, то насколько часто, нами было проведено специальное исследование[2].
Исследовано 109 больных, из них 59 терапевтических и 50 неврологических, 64 мужчины и 45 женщин в возрасте от 14 до 77 лет. Основное внимание было уделено жалобам пациентов. Мы использовали данные, полученные при обследовании в соответствующих отделениях, где больные были диагностированы следующим образом: ишемическая болезнь сердца (17 человек), язвенная болезнь (15 человек), пояснично-крестцовый радикулит (10 человек), хронический гастрит (8 человек), остеохондроз шейных позвонков (7 человек), большие коллагенозы (6 человек), ревматический порок сердца (6 человек), воспаление желчного пузыря (5 человек), диэнцефальный синдром и вегетативно-сосудистая дисфункция (5 человек) и др.
