3. Препаратов для предохранения от ретинопатии не существует, но есть надежный метод – поддерживать нормальные сахара. Итак, чтобы уберечься от ретинопатии, способ только один: контролировать свой диабет, поддерживать уровень сахара в крови близким к норме или чуть выше, гасить гипогликемию при первых ее признаках.
4. Учтите, что некоторые сосудорасширяющие препараты могут плохо действовать на глазное дно – например, трентал, вводимый внутривенно через капельницу. Трентал инициирует кровообращение и полезен для сосудов в ногах, но мельчайшие сосудики глазного дна могут под его воздействием лопнуть и произойдет кровоизлияние. Врачи-эндокринологи должны назначать вам трентал внутривенно только после того, как вас осмотрит окулист и даст разрешение применять этот препарат.
Если ретинопатия – микроангиопатия, при которой страдают мельчайшие сосудтики глазного дна, то поражение ног связано как с изменениями кровеносных сосудов, так и с изменениями нервных окончаний. Ситуация осложняется тем, что кроме неприятностей, спровоцированных высоким сахаром, на стенках более крупных артерий могут появляться уже упоминавшиеся холестериновые «бляшки». В результате уменьшается проходимость артерий для тока крови, что затрудняет кровоснабжение.
Таким образом, ноги подвержены двум типам изменений: диабетическим изменениям (лечением которых, как мы уже говорили, занимается врач-специалист по стопам – подиатр) и изменениям, связанным с поражением не очень мелких сосудов из-за высокого уровня холестерина (это заболевание – по части сосудистых хирургов-ангиологов). Бывает так, что оба типа сосудистых изменений сочетаются, и тогда лечение проводят подиатр и ангиолог. Лечение у подиатра большей частью медикаментозное, связанное с обработкой стоп, а ангиолог занимается операциями на сосудах ног. Диабетическая стопа является частым осложнением диабета, и врачи-эндокринологи хорошо разбираются в данном вопросе (но лечит это осложнение все-таки подиатр).
При полинейропатии наблюдаются разнообразные симптомы, которые могут проявляться по отдельности или все вместе:
– ощущение холода в ногах;
– потеря чувствительности и онемение, которое особенно заметно, если потереть кожу на голенях и бедрах ладонью или губкой (во время мытья);
– жжение, неприятные ощущения, возникающие при прикосновении ткани одежды и постельного белья (проявляются чаще всего ночью);
– внезапные сильные онемения стоп;
– атрофия мышц;
– плохое заживление царапин, ранок – месяц-два вместо одной-двух недель, причем после заживления остаются неисчезающие темные следы;
– сильные боли в голенях – в состоянии покоя, ночью.
При диабете поражаются не только мелкие кровеносные сосуды, но и крупные; последнее явление, наиболее характерное для диабета II типа, называется макроангиопатией и ведет к облитерирующему атеросклерозу нижних конечностей. К наиболее ранним его проявлениям относятся боли в голенях при ходьбе, в результате чего у больного вырабатывается своеобразная походка – «перемежающаяся хромота». На более поздней стадии появляются следующие симптомы:
– атрофия мышц прогрессирует (что просто проверить самому, измеряя мягким метром объем голени и бедра);
– конечности становятся холодными и приобретают синюшный оттенок;
– в результате ссадин, ранок и расчесов могут появляться незаживающие язвы.
Плохое заживление ранок и появление язв обусловлены снижением регенеративной (восстановительной) способности клеток – что, в свою очередь, является прямым следствием ангиопатии и невропатии. За ранками и любыми образованиями на ногах и стопе необходимо следить с особой тщательностью: во-первых, следует беречь ноги, не допуская ссадин или расчесов (например, из-за зуда или комариных укусов); во-вторых, если ранка все-таки появилась (тем более, если она грозит превратиться в язву), нужно обратиться к врачу в поликлинике, а лучше – к подиатру в диабетическом центре. Такая ранка грозит гангреной, и ее необходимо залечить, для чего в настоящее время разработаны специальные препараты и методы.
Диабетическая гангрена может возникнуть в результате многих причин: незаживающей хронической микротравмы, обморожения или ожога, мозолистого образования или вросшего ногтя на пальце (отметим, что диабетики особо подвержены грибковым заболеваниям). Существуют различные виды диабетической гангрены (сухая, влажная и т. д.), но нам важна не столько классификация, сколько знание основных фактов, касающихся этого страшного заболевания. Выше мы указали причины возникновения гангрены; кроме этого, следует знать,
что гангрена возникает чаще всего при травмах стопы и пальцев ног;
что боль при гангрене мучительна;
что единственным способом лечения запущенной гангрены является хирургическое вмешательство – ампутация пораженного участка (если этого не сделать, больной умрет от общего заражения крови).
Как уже отмечалось, ноги являются не единственной частью тела, страдающей при диабетической ангиопатии; это заболевание затрагивает также крупные сердечные артерии и нарушает питание кровью головного мозга. Поэтому вы должны следить и за этим – за мозговыми явлениями и состоянием вашего сердца.
Насколько быстро развивается начальная стадия заболевания – ангиопатия и нейропатия нижних конечностей? Это зависит от многих факторов: от возраста больного, от того, когда и каким диабетом он заболел, от длительности его «диабетического стажа», от сопротивляемости организма, но главным образом от уровня сахаров. Если сахара постоянно очень высокие, ангиопатия и нейропатия могут развиться в течение года; в иных случаях – в течение двух-десяти лет. При хорошо компенсированном диабете эти явления тоже возникнут, но в преклонном возрасте и, скорее, как следствие возрастных, а не диабетических изменений. Большую негативную роль в их появлении играют курение и артериальная гипертония.
Отметим, что ангиопатия приводит к повреждению суставов, так как при недостаточном кровоснабжении интенсифицируются все негативные возрастные процессы: истирание хрящевой ткани, покрывающей суставы, отложение солей, рост «шипов». Результат – ограничение подвижности и боли в суставах пальцев ног, в суставах щиколоток, колен, локтей, в тазобедренных и плечевых суставах, поясничные боли и т. д.
Для больных, которым под семьдесят или за семьдесят, опасность, проистекающая от ангиопатии и полинейропатии, сравнительно невелика: если болезнь медленно прогрессирует и несчастливые случайности не приведут к гангрене, такие люди доживут свое. Совсем иная ситуация возникает для тех, кто находится в активном возрасте – от тридцати до шестидесяти лет. Во-первых, за несколько десятилетий предстоящей жизни осложнение может перейти на следующую, более тяжкую стадию; во-вторых, вероятность гангрены гораздо больше – в силу более долгого срока жизни и ее активной направленности. Поэтому при первых признаках начинающихся неприятностей с ногами нужно принимать меры. Какие же? К сожалению, даже на начальной стадии ангиопатия и полинейропатия почти не лечатся, и эта стадия может тянуться восемь-пятнадцать лет. Есть сосудорасширяющие препараты, помогающие поддержать статус-кво, есть средства, снижающие боль в ногах, но наилучшим способом является все-таки хорошая компенсация диабета. Если вы успешно справляетесь с основным заболеванием, если сахара уже не столь высоки, как прежде, то начнется регенерация мелких сосудов и нервов, а в результате исчезнет чувство онемения и жжения в ногах, ссадины будут заживать лучше. Этот процесс регенерации идет очень медленно; вы ощутите улучшение, только прожив год или два на почти нормальных сахарах, не выше 8—9 ммоль/л. Однако он идет, и это лучшее средство борьбы с ангиопатией.
Необходимо отметить, что неприятности с ногами в равной степени возникают при диабете I и II типов, однако перспективы тут различны. Если нельзя добиться удовлетворительной компенсации при диабете I типа, это большая трагедия, когда главные средства компенсации – инсулин и диета – помогают плохо. А ведь других-то нет!
У больного диабетом II типа ситуация иная: если сахароснижающие препараты не дают эффекта, остается надежда на инсулин. Однако здесь есть исключительно важный психологический момент: больные так боятся «сесть на иглу», что предпочитают годами принимать уже не помогающие им сахароснижающие препараты, живут при повышенном сахаре и в результате получают хроническое осложнение – а то и целый их букет. Одна из задач нашей книги – предостеречь от такого неразумного поведения! Способ же один: дать больным диабетом II типа знания об инсулине, о шприцах и методике инъекций, о гипогликемии, ибо кто знает, тот не боится. Следовательно, если вам не помогают сахароснижающие препараты, не дожидайтесь, когда у вас появятся осложнения, а выполняйте рекомендацию врача – переходите на инсулин. Это все равно придется сделать, но при наличии осложнений ситуация усугубится. Если вы все-таки дожили до осложнений, а только потом перешли на инсулин и добились приличной компенсации, то через год-два вы ощутите, что зрение стало острей и чувство холода в ногах пропало. Этим вы обязаны улучшившейся регенерации клеток, но, к сожалению, полностью справиться с ангиопатией не удастся: она у вас уже есть.
