1. Болезни сердца:
1) врожденные заболевания сердца, такие, как дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, рабдомиома сердца, митральный стеноз, стеноз устья аорты, незаращение Боталова протока и другие пороки сердца;
2) приобретенные заболевания: ревматизм, миокардит, нарушения ритма сердца, бактериальный эндокардит, протезированные клапаны сердца и другие состояния. Установлено, что болезни сердца являются одним из наиболее значимых факторов риска и составляют примерно 20 % ишемических инсультов детского возраста.
2. Болезни системы крови и коагулопатии можно разделить на факторы риска ишемического инсульта и геморрагического:
1) к факторам риска ишемического инсульта относят: полиците-мия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, про-тромботические состояния при злокачественных новообразованиях, гемоглобинопатии, врожденные нарушения коагуляции и антифосфолипидный синдром, а также др. Общим механизмом развития ишемического инсульта при данных заболеваниях являются гиперкоагуляция и внутрисосудистое тромбообра-зование. Из других этиологических факторов данной группы выделяют серповидно-клеточную анемию, являющуюся значимой среди представителей негроидной расы (до 38 % ишемиче-ских инсультов у них связано с этим заболеванием);
2) факторами риска геморрагического инсульта являются: дефицит витамина К, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемофилии, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и др. Общим механизмом развития геморрагического инсульта при данных заболеваниях является гипокоагуляция. Установлено, что болезни системы крови являются факторами риска геморрагического инсульта примерно в 10 % случаев.
3. Васкулопатии являются факторами риска ишемического инсульта. Это такие заболевания, как синдром Элерса-Данлоса, болезнь Фабри, васкулопатия после воздействия радиации, гомоцис-тинурия и спонтанная артериальная диссекция. Основными патогенетическими механизмами инсульта при перечисленных заболеваниях являются стеноз сосудов, расслоение стенки сосудов вследствие недостаточности соединительной ткани (различной этиологии) и склонность к тромбообразованию.
4. Васкулиты также могут способствовать возникновению и развитию инсульта. К ним относятся: системная красная волчанка, дер-матомиозит, грануломатозный ангиит, болезнь Такаясу, ревматоидный артрит и др. При данных патологических состояниях имеется поражение сосудистой стенки (воспаление, повреждение и нарушение функции эндотелия), что может приводить к тромбообра-зованию, которое является одним из механизмов развития ише-мического инсульта. В некоторых случаях за счет выраженного повреждения сосудистой стенки может иметь место геморрагическая трансформация ишемического инсульта.
5. Структурные аномалии сосудов головного мозга являются одним из самых частых факторов риска геморрагического инсульта: интракраниальная аневризма, артериовенозная мальформация, артериальная фибромускулярная дисплазия, синдром Штурге– Вебера, врожденная геморрагическая телеангиоэктазия. По данным исследований, структурные аномалии являются причиной внутричерепных кровоизлияний в 60–70 % случаев.
6. Другие причины инсульта: гиповолемия и артериальная ги-потензия, артериальная гипертензия, вазоспастические состояния, травма (посттравматическая артериальная диссекция, повреждение сосудов при травмах шеи), опухоли мозга, диабет, гипернатрие-мия, МЕЬЛ8-синдром.
Низкий уровень выявления этиологии детского церебрального инсульта препятствует проведению целенаправленной вторичной профилактики и увеличивает риск развития повторного инсульта у пациентов.
Особенно серьезными факторами, свидетельствующими о склонности к возникновению инсульта, являются так называемые преходящие нарушения мозгового кровообращения. Их отличие от инсультов заключается в том, что продолжаются чаще всего несколько минут, реже – часов, но не более суток, и их исходом является полное восстановление функций.
Выявлено взаимное влияние между многими факторами, поэтому их комплексное объединение ведет к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия.
По данным зарубежных исследований, пятью важнейшими факторами риска («смертельный квинтет») являются:
1) повышение артериального давления;
2) курение;
3) повышение холестерина в сыворотке;
4) гипертрофия левого желудочка по ЭКГ;
5) снижение толерантности к глюкозе.
Следует помнить, что наличие у одного человека трех из 5 факторов риска приводит к повышению риска возникновения инсульта в 8 раз, а при выявлении всех 5 инсульт возникает в 33 % случаев.
Глава 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В настоящее время существует несколько классификаций нарушений мозгового кровообращения.
Наиболее распространенной классификацией сосудистых поражений головного мозга в нашей стране является классификация, предложенная Институтом неврологии АМН России. Она составлена в соответствии с критериями международной классификации.
Согласно ей, нарушения мозгового кровообращения по своему характеру подразделяются на следующие виды.
I. Начальные (ранние) признаки недостаточности мозгового кровообращения.
II. Острые нарушения мозгового кровообращения:
1) преходящие нарушения мозгового кровообращения;
2) острая гипертоническая энцефалопатия;
3) мозговой инсульт:
а) кровоизлияние, которое, в свою очередь, может быть паренхиматозное, субарахноидальное, эпи– или субдуральное;
б) инфаркт мозга.
III. Медленно прогрессирующие нарушения кровоснабжения мозга.
IV. Последствия ранее перенесенного инсульта.
В клиниках нашей страны также широко применяется классификация острых нарушений мозгового кровообращения по международной классификации болезней десятого пересмотра:
1. Преходящие транзиторные ишемические атаки и схожие синдромы:
1) синдром вертебробазилярной артериальной системы;
2) синдром сонной артерии (полушарный);
3) множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий;
4) преходящая слепота;
5) транзиторная глобальная амнезия;
6) другие транзиторные церебральные ишемические атаки и родственные с ними синдромы;
7) транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.
2. Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (160–167+):
1) синдром средней мозговой артерии (166.0+);
2) синдром передней мозговой артерии (166.1+);
3) синдром задней мозговой артерии (166.2+);
4) синдром инсульта в стволе головного мозга (160–167+);
5) синдром Мийара-Жюбле;
6) синдром Валленберга;
7) синдром Вебера;
8) синдром мозжечкового инсульта (160–167+);
9) чисто двигательный лакунарный синдром (160–167+);
10) чисто чувствительный лакунарный синдром (160–167+);
11) другие лакунарные синдромы (160–167+);
12) другие сосудистые синдромы головного мозга при церебровас-кулярных болезнях;
13) цереброваскулярные болезни.
3. Субарахноидальное кровоизлияние:
1) субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации внутренней сонной артерии;
2) субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии;
3) субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии;
4) субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии;
5) субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии;
6) субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии;
7) субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий;
8) субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной;
9) другое субарахноидальное кровоизлияние;
10) субарахноидальное кровоизлияние неуточненное;
4. Внутримозговое кровоизлияние:
1) внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное;
2) внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное;
3) внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное;
4) внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга;
5) внутримозговое кровоизлияние в мозжечок;
6) внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое;
7) внутримозговое кровоизлияние множественной локализации;
8) другое внутримозговое кровоизлияние;
9) внутримозговое кровоизлияние неуточненное.
5. Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние:
1) субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое);
2) нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние;
3) внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное.
6. Инфаркт мозга:
1) инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий;
2) инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий;
