Гавалов С. М., Соболева М. К. Критерии «табачного синдрома» у новорожденных // Вопросы охраны материнства и детства. – 1991. – № 10. – С. 30–33.
Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.
Дуда В. И., Дуда Вл. И., Дражина О. Г. Акушерство: учебное пособие. – М.: Оникс, 2007. – 464 с.
Исаев Д. Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. – СПб.: Речь, 2004. – 384 с.
Исаев Д. Н. Эмоциональный стресс: психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. – СПб.: Речь, 2005. – 400 с.
Кельмансон И. А. Синдром внезапной смерти грудных детей: факты, гипотезы, перспективы // Рос. вестник перинатол. педиатр. – 1996. – № 1. – С. 50–55.
Кельмансон И. А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологии. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 156 с.
Кельмансон И. А. Сон и дыхание детей раннего возраста. – СПб.: Элби-СПб, 2006. – 392 с.
Кельмансон И. А. Основы педиатрии для детского клинического психолога. – СПб.: Речь, 2010. – 348 с.
Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. – М.: Геотар-Медиа, 2007. – 1030 с.
Лазюк Г. И. Тератология человека. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1991. – 480 с.
Покровский В. И. ВИЧ-инфекция или СПИД // Тер. архив. – 1989. – № 11. – С. 3–6.
Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.
Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М. Перинатальные инфекции: практическое пособие. – М.: МИА, 2005. – 318 с.
Таболин В. А., Урывчиков Г. А. Алкогольный синдром плода (обзор литературы) // Вопр. охр. мат. – 1986. – № 5. – С. 48–52.
Шабалов Н. П. Педиатрия: учебник для медицинских вузов. – СПб.: Спец-Лит, 2003. – 893 с.
Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.
Шипицына Л. М. Психология детей-сирот: учебное пособие. – СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2005. – 628 с.
Barker D. J. Mothers, Babies and Health in Later Life. – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. – 217 p.
Brown S. S., Eisenberg L. The best intentions. Unintended pregnancy and the well-being of children and families. – Washington: National Academy Press, 1995. – 392 p.
Glynn L. M. Implications of maternal programming for fetal neurodevelopment // Maternal influences on fetal neurodevelopment. Clinical and research aspects / еd. A. W. Zimmerman, S. L. Connors. – New York; Dordrecht; Heidelberg; London: Springer, 2010. – P. 33–54.
Henshaw C. Psychopathological states in the pregnant mother// Parenthood and mental health / еd. S. Tyano, M. Keren, H. Herrman, J. Cox. – Chichester: Willey-Blackwell, 2010. – P. 79–88.
Глава 4
Многоплодная беременность и связанные с ней психологические проблемы
Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя – о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами. Многоплодная беременность встречается в 0,7–1,5 % случаев, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с усиленной стимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении (Савельева Г. М. [и др.], 2000). При этом происходит одновременное созревание нескольких фолликулов – 3–4, и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов. Упрощенная формула для расчета частоты многоплодных беременностей выглядит следующим образом: количество плодов равно числу нулей в показателе частоты. Так, двойни составляют 1 случай на 100 родов, тройни – 1 случай на 1000 родов и т. д. (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).
Многоплодная беременность является беременностью высокого риска, многоплодную беременность и роды относят к состояниям, пограничным между нормой и патологией. Такая трактовка подтверждается высокой частотой перинатальной смертности на фоне многоплодия. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3–4 раза выше, чем при одноплодной (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Показатели смертности детей составляют 47—120 на 1000 родившихся при двойне, 93—203 на 1000 родившихся при тройне, причем перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей. Отмечается также высокая смертность детей, родившихся в исходе многоплодной беременности, в течение всего первого года жизни (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).
В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать, или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов. При этом большее значение имеет генотип матери. В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года замужества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверней (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
В возникновении многоплодной беременности большую роль играет также повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток.
Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток. Это двуяйцевые, или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные определяются в 70 %. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio unovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.
Для объяснения причин возникновения двуяйцевых двоен предложена теория сверхзачатия и сверхоплодотворения. Сверхзачатием называют случаи, когда уже у беременных женщин наступает новое вторичное оплодотворение. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значительный интервал времени, оплодотворение двух яйцеклеток происходит в разные овуляционные периоды. Сверхоплодотворением называют такой случай, при котором близнецы развились как результат оплодотворения сперматозоидами от различных эякулятов, т. е. яйца одного и того же овуляционного периода оплодотворены различным семенем. Несколько яйцеклеток могут сформироваться у женщины и в течение одного овуляционного периода как синхронно, так и последовательно с небольшим временным промежутком. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при последней овуляции. Следовательно, существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток, которые будут иметь разный «возраст». Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
Генетические и средовые факторы дизиготности достаточно хорошо исследованы. Основными факторами дизиготности по линии матери признаются возраст, конституциональные особенности, способность к оплодотворению (плодовитость) и особенности метаболизма, влияющие на уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), который повышается с возрастом, с увеличением порядкового номера родов, а также при использовании гормональных препаратов для лечения бесплодия (Campbell D. M., 2006). Последнее обстоятельство особенно актуально ввиду роста применения вспомогательных репродуктивных технологий (в частности, экстракорпорального оплодотворения) в акушерстве (рис. 41).
Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с возможностью развиться в отдельную особь. В подобных случаях речь идет об однояйцевых, или монозиготных двойнях. Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов. При большем числе плодов (тройня, четверня и т. д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных сочетаниях. При двуяйцевой двойне близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной.
Причины возникновения монозиготных двоен окончательно не установлены. Известно, что монозиготные двойни формируются вследствие деления оплодотворенной яйцеклетки на различных ранних стадиях ее развития. При подобном разделении, происходящем в течение первых трех суток после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона. В результате образуется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблюдаться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состоящая из двух, слившихся воедино. Если же разделение оплодотворенной яйцеклетки происходит между 4 и 8-м днем после оплодотворения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни. Если к моменту разделения яйцеклетки закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8 дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т. е. моноамниотической, монохориальной монозиготной двойне (рис. 42).
