Марша Лайнен - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Многие пациенты с ПРЛ ждут от терапевтов безусловного обязательства продолжать терапию без ограничений времени или до конца установленного периода (оговоренного в предварительном соглашении) независимо от обстоятельств. Такие пациенты аргументируют свое желание тем, что не смогут доверять терапевту или раскрыться, боясь разрыва отношений со стороны специалиста. Возможность такого исхода может постоянно беспокоить пациента. Очень соблазнительно для терапевта попытаться убедить пациента, что независимо от его действий или слов во время терапии специалист не будет инициировать преждевременного прекращения лечения. ДПТ не рекомендует такого подхода. В ДПТ отношения терапевта и пациента регулируются примерно так, как отношения между супругами. Хотя терапевт берет на себя обязательства работать с пациентом, преодолевать трудности, пытаться решить любые терапевтические проблемы по мере их возникновения, эти обстоятельства не являются безусловными. Если терапевт убеждается, что дальнейшая помощь пациенту невозможна, если пациент создает для специалиста такие трудности, которые он не в силах преодолеть, или если возникают какие-либо внешние обстоятельства, препятствующие терапии (допустим, переезд в другой город), будет рассмотрен вопрос о прекращении терапии. Как я говорю своим пациенткам, даже материнская любовь не безусловна. Тем не менее, заключаемое специалистом соглашение подразумевает, что терапевт приложит все усилия, чтобы защитить пациента от одностороннего прекращения терапии. Если поведение пациента способствует разрыву терапевтических отношений, терапевт 1) обратит внимание пациента на опасность одностороннего прекращения терапии достаточно своевременно для того, чтобы тот успел соответствующим образом изменить свое поведение, и 2) поможет пациенту осуществить эти изменения. (Поведение, чреватое досрочным прекращением терапии, – вторая по важности терапевтическая цель, о чем подробнее говорится в следующих двух главах.) И хотя пациент может оставить терапию в любое время, ожидается, что он придет к своему терапевту, чтобы обсудить такое решение.

Следующее соглашение подразумевает посещение пациентом всех назначенных психотерапевтических сеансов. Индивидуальный тренинг навыков и психотерапевтические сеансы могут переноситься, если это удобно как для терапевта, так и для пациента. Если пропущенный групповой тренинг навыков записывается на видео, пациент может посмотреть кассету перед посещением следующего занятия. Терапевт должен вразумительно объяснить пациенту, что недопустимо пропускать психотерапевтические сеансы только из-за того, что он находит их слишком болезненными для себя, у него плохое настроение, он хочет избежать обсуждения нежелательной темы или испытывает отчаяние.

Если у пациента есть проблемы с суицидальным поведением (включая парасуицид без намерения покончить с собой), следует посоветовать ему считать такое поведение первоочередной терапевтической задачей. Необходимо общее соглашение о том, что при прочих равных условиях пациент будет работать над решением проблем такими методами, которые исключат намеренное членовредительство, суицидальную попытку или завершенный суицид. Следует подчеркнуть, что если это не станет одной из задач пациента, лечение с помощью ДПТ может ему не подойти. Терапевт должен быть особенно внимателен к двойственности пациента относительно суицидального поведения. Хотя в целом нужно стремиться к ясно высказанному согласию пациента прекратить суицидальное поведение, можно принимать и менее явные соглашения. Иногда пациент соглашается на посещение терапии, понимая, что терапевтическая цель заключается в прекращении суицидального поведения, однако он может быть не в состоянии прямо заявить, что не совершит самоубийства. Структура этого соглашения подробнее обсуждается в главе 14.

Следующее соглашение заключается о том, чтобы работать над решением любых проблем, препятствующих терапии. Открытое обсуждение этого соглашения с самого начала подчеркивает сущность терапии как отношений межличностного сотрудничества.

Поскольку одна из важнейших терапевтических целей – помочь пациенту заменить дисфункциональные реакции эффективными и функциональными, то ясно, что пациент должен каким-то образом освоить необходимые поведенческие навыки. Поэтому в первый год применения ДПТ все пациенты должны пройти программу тренинга навыков (или, если это невозможно, какую-либо аналогичную программу).

Если ДПТ проводится в контексте научно-исследовательского эксперимента, пациент должен быть информирован об этом и предоставить свое согласие на участие в эксперименте. Следует четко оговорить сумму вознаграждения и форму оплаты.

Крайне важно, чтобы терапевт четко объяснил, чего вправе ожидать от него пациент. Со стороны терапевта предусматриваются следующие соглашения.

Самое большее, чего пациент может ожидать от терапевта, – максимальные (в разумных пределах) усилия компетентно проводить терапию. Пациент может ожидать от терапевта всемерных усилий к тому, чтобы действовать ради его блага, помогать ему достигать осознания проблем и осваивать новые навыки, а также вооружать такими поведенческими средствами, которые помогут эффективнее справляться с возникающими жизненными ситуациями. Терапевт должен ясно дать понять пациенту, что сам он не в состоянии спасти его, не может решить проблемы пациента вместо него, не может удержать его от суицидального поведения. Это вытекает из упомянутого ранее положения о том, что пациенты должны решать свои проблемы сами.

Терапевту полезно помнить о распространенных ошибочных представлениях относительно терапии. Самое серьезное заблуждение заключается в том, что усилий одного терапевта достаточно, чтобы каким-то образом исправить ситуацию. Неспособность терапевта прекратить сильные страдания пациента или хотя бы ослабить их часто интерпретируется пациентом как отсутствие заботы или желания помочь. Очень важно, чтобы терапевт не намекал пациенту, что он поймет ошибочность такого предположения, когда «вырастет» или станет «менее самовлюбленным». Задача практикующего ДПТ специалиста – активно опровергать подобные заблуждения. Я лично нахожу полезным подчеркивать, что хотя я могу помочь пациенту сформировать и отработать новые поведенческие паттерны, посредством которых он сможет изменить свою жизнь к лучшему, однако не в состоянии сделать это за него. Здесь полезно применить сравнение терапевта с проводником. Я могу показать кому-то дорогу, но не в состоянии пройти эту дорогу за него. Забота специалиста заключается в том, чтобы идти рядом с пациентом и не оставлять его одного. Время от времени терапевту следует напоминать об этом пациенту на протяжении всего терапевтического процесса.

Этика поведения терапевта может быть весьма важным аспектом лечения пациентов с ПРЛ. Пациенткам, проходящим лечение в моей клинике, довелось иметь дело с терапевтами, поведение которых было крайне сомнительным, а порой откровенно неэтичным. Речь идет о случаях сексуальных домогательств, злоупотребления служебным положением и других нарушениях, которые явно выходят за рамки терапевтических отношений. Поэтому открытое соглашение о соблюдении основных принципов профессиональной этики очень важно.

Как и пациент, терапевт обязуется посещать все запланированные психотерапевтические сеансы, отменять сеансы заблаговременно, если возникнет необходимость, или переносить их, если есть такая возможность. Следует обсуждать продолжительность сеансов, принимая во внимание предпочтения пациента и опыт предыдущей терапии. Задача терапевта – обеспечить разумную продолжительность психотерапевтического сеанса и исключить его произвольное прерывание. Помимо обеспечения подстраховки в случае своего отсутствия терапевт также обязуется поддерживать с пациентом телефонный контакт (в разумных пределах). Эти пределы определяются как стратегией телефонных контактов ДПТ (глава 15), так и принципом соблюдения границ (глава 10).

Это может показаться само собой разумеющимся, однако нелишне упомянуть о том, что терапевт должен уважать личность и права пациента. Хотя уважение к пациенту необходимо для эффективной терапии, соглашение в этом вопросе подразумевает нечто большее, чем помощь пациенту в необходимых поведенческих изменениях.