Марша Лайнен - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Соглашение о личных контактах

Как и пациент, терапевт обязуется посещать все запланированные психотерапевтические сеансы, отменять сеансы заблаговременно, если возникнет необходимость, или переносить их, если есть такая возможность. Следует обсуждать продолжительность сеансов, принимая во внимание предпочтения пациента и опыт предыдущей терапии. Задача терапевта – обеспечить разумную продолжительность психотерапевтического сеанса и исключить его произвольное прерывание. Помимо обеспечения подстраховки в случае своего отсутствия терапевт также обязуется поддерживать с пациентом телефонный контакт (в разумных пределах). Эти пределы определяются как стратегией телефонных контактов ДПТ (глава 15), так и принципом соблюдения границ (глава 10).

Это может показаться само собой разумеющимся, однако нелишне упомянуть о том, что терапевт должен уважать личность и права пациента. Хотя уважение к пациенту необходимо для эффективной терапии, соглашение в этом вопросе подразумевает нечто большее, чем помощь пациенту в необходимых поведенческих изменениях.

Терапевт обязуется строго сохранять конфиденциальность всей информации, предоставленной пациентом. Обычно только члены терапевтического коллектива или исследовательская группа (если проводятся научные исследования) имеют доступ к видео– и аудиокассетам, записям терапевтов и другим материалам. (Само собой разумеется, что все документы, содержащие информацию о пациентах, которая выйдет за пределы упомянутого круга лиц, должны иметь санкционирующую подпись соответствующего должностного лица.) Даже в пределах терапевтического коллектива и на супервизиях терапевт обязуется сохранять конфиденциальность болезненной, потенциально компрометирующей и глубоко личной информации, если только нет крайней необходимости поступить иначе. Записи терапевтов о пациентах хранятся в надежном, недоступном для посторонних месте. Однако следует также подчеркнуть, что терапевт не обязан соблюдать конфиденциальность, если пациент угрожает самоубийством или при прочих обстоятельствах, когда терапевт не имеет юридического права утаивать полученную от пациента информацию. Если это необходимо для безопасности пациента либо безопасности окружающих, терапевт может сообщать о суицидальных угрозах другим людям – либо родственникам пациента, либо соответствующим должностным лицам.

Терапевт обязуется получать консультации по терапии, если возникает необходимость. В стандартной ДПТ все терапевты должны регулярно посещать запланированные консультативные встречи либо с супервизором, либо с группой супервизии и консультирования, либо с другими членами терапевтического коллектива. Смысл этого в том, что пациент может рассчитывать на получение помощи от терапевта тогда, когда она необходима, не будучи обязанным терпеть неэффективную терапию и не боясь обвинений в отсутствии терапевтического прогресса.

Помимо прочего, терапевты, входящие в группы супервизии и консультирования, заключают соглашение об определенных видах сотрудничества. Это соглашение относится к соблюдению общих принципов ДПТ в контексте взаимной супервизии или консультативных встреч. Другими словами, терапевты обязуются помогать друг другу точно так же, как они помогают своим пациентам. Кроме того, соглашения такого рода направлены на то, чтобы удерживать терапевта в рамках ДПТ.

Консультативная группа ДПТ обязуется принять диалектическую философию – по крайней мере в практическом, прикладном аспекте. Абсолютной истины не существует, поэтому при напряжении, вызванном противоречиями, нужно искать возможности синтеза, а не истину в последней инстанции. Диалектическое соглашение не запрещает иметь твердые убеждения и не рассматривает существование противоположностей как нечто нежелательное. Скорее, оно просто указывает направление, в котором терапевт будет двигаться, если отстаивание противоположных позиций будет грозить расколом консультативной группы.

Суть терапевтического планирования в ДПТ состоит в том, что терапевты не служат посредниками между пациентами и другими специалистами, включая других членов терапевтического коллектива. Консультативная группа ДПТ заключает следующее соглашение: индивидуальные терапевты должны консультироваться со своими пациентами о том, каким образом им следует взаимодействовать с другими специалистами, но не указывать другим терапевтам, как им следует взаимодействовать с их пациентами. Таким образом, когда терапевт допускает ошибки (в разумных пределах), задача других членов терапевтического коллектива – помочь своим пациентам справиться с проблемами, вызванными ошибками терапевта, но не обязательно перевоспитывать ошибающегося клинициста. Это не значит, что члены терапевтического коллектива не занимаются совместным планированием лечения для своих пациентов, не обмениваются информацией о своих пациентах (включая их проблемы с другими членами терапевтического коллектива) и не обсуждают возникающие в работе трудности. Подробнее это соглашение рассматривается в главе 13.

Неудачи при реализации терапевтических планов представляют собой отличную возможность для пациентов научиться иметь дело с реальным миром. Работа терапевтического коллектива не предполагает формирования для пациентов идеального окружения, свободного от стрессов. Таким образом, консультативная группа, включая всех членов терапевтического коллектива, заключает соглашение о том, что единая последовательность действий разных терапевтов не обязательна, разные терапевты не обязаны обучать пациента одним и тем же вещам и не обязаны следовать одним и тем же терапевтическим правилам. Каждый терапевт волен устанавливать собственные правила относительно условий терапии. Хотя общие правила для всех членов организации, учреждения или клиники обеспечивают более слаженную работу коллектива, расхождения, с точки зрения ДПТ, считаются неизбежными и естественными в том мире, в котором мы все живем, они предоставляют пациентам (и терапевтам) возможность на практике применить почти все навыки, которым их обучают.

Консультативная группа заключает соглашение о том, что все терапевты придерживаются своих личных и профессиональных границ. Более того, члены консультативной группы обязуются не интерпретировать узкие границы как проявление страха эмоциональной близости, эгоцентризма, проблем с доминированием и контролем или общей замкнутости характера, а широкие границы – как отражение потребности опекать других людей, несдержанности или проективной идентификации. Пациентам дается возможность самим выяснить эти границы.

Терапевты заключают соглашение при прочих равных условиях стремиться к эмпатическим интерпретациям поведения пациентов. Это соглашение вытекает из основополагающей посылки (описанной выше) о том, что пациенты делают все возможное и хотят улучшить свою жизнь, а не саботируют терапию или «играют в игры» с терапевтом. Если терапевт не способен на такую интерпретацию, другие члены консультативной группы обязуются помочь ему, в то же время валидируя установку терапевта на «обвинение жертвы». Члены консультативной группы соглашаются удерживать друг друга в рамках ДПТ, не прибегая к осуждению. Они соглашаются не считать терапевтов, всегда применяющих эмпатические интерпретации, наивными, неопытными или чересчур отождествляющими себя с пациентами. Они также соглашаются не причислять терапевтов, которые всегда интерпретируют поведение пациентов как враждебное, негативное и занимают позицию «обвинения жертвы», к агрессивным, доминирующим или мстительным.

ДПТ предусматривает открытое соглашение о том, что все терапевты подвержены ошибкам. Выражаясь языком пациентов, это означает, что «все терапевты сволочи». Поэтому нет смысла оправдываться и выгораживать себя – ведь терапевтов заранее обвиняют во всех ошибках, которые они могут допустить. Задача членов консультативной группы – применять ДПТ друг к другу, чтобы помочь каждому специалисту оставаться в рамках протокола ДПТ. Однако, как и при работе с пациентами, решение проблем среди терапевтов должно быть сбалансировано валидацией внутренней мудрости, вытекающей из их положения специалистов. Поскольку, в принципе, все терапевты подвержены ошибкам, они неизбежно будут нарушать все упомянутые выше договоренности. При этом их коллеги будут указывать на диалектические противоположности, что позволит терапевтам искать возможности синтеза.