Третий уровень восстановления – реадаптация (приспособление). Она наблюдается в том случае, когда патологический очаг, приведший к развитию дефекта, настолько велик, что нет возможности компенсации нарушенной функции. Примером реадаптации к длительному выраженному двигательному дефекту может явиться использование разнообразных приспособлений в виде тростей, кресел-каталок, протезов, «ходилок».
В восстановительном периоде после инсульта принято выделять в настоящее время несколько периодов: ранний восстановительный, длящийся первые 6 месяцев; поздний восстановительный период включает в себя отрезок времени от полугода до 1 года; и резидуальный период, после года. В раннем периоде реабилитации, в свою очередь, выделяют два периода. К этим периодам относят период до трех месяцев, когда в основном начинается восстановление объема движений и силы в пораженных конечностях и подходит к завершению формирование постинсультной кисты, и от 3 месяцев до полугода, когда продолжается процесс восстановления утраченных двигательных навыков. Реабилитация речевых навыков, психическая и социальная реабилитация занимают более длительное время. Выделяют основные принципы реабилитации, к которым относятся: раннее начало реабилитационных мероприятий; систематичность и длительность. Это возможно при хорошо организованном поэтапном построении процесса реабилитации, комплексности и мультидисциплинированности, т. е. включении в реабилитационный процесс специалистов различных направлений (неврологов, терапевтов, в некоторых случаях урологов, специалистов зиологов или нейропсихологов, массажистов, логопедов-афафизиотерапевтов, по кинезотерапии (лечебной физкультуре), афазиологов-иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи); адекватности реабилитационных мероприятий; наиболее важным принципом реабилитации больных после инсульта является участие самого больного, его близких и родных в процессе. Для эффективного планирования и осуществления программ восстановления необходимы совместные, скоординированные усилия различных специалистов. Кроме врача-реабилито-лога, специалиста в области реабилитации больных, перенесших инсульт, в состав такой команды входят специально обученные медицинские сестры, врачи-физиотерапевты, врач по профессиональной реабилитации, психолог, логопед и социальный работник. Причем состав команды медработников может варьировать в зависимости от степени выраженности нарушений и их разновидности.
Диетотерапия при реабилитации после инсульта во многом схожа с диетотерапией при атеросклерозе, поскольку атеросклероз мозговых сосудов бывает причиной развития инсультов. Принципы следующие.
Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3–5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло. Строгость диеты, естественно, зависит от состояния пациента. Особо внимательно необходимо относиться к диетотерапии больных с большим количеством факторов риска развития повторного инсульта, если пациент курит, страдает от излишнего веса, его давление имеет склонность к повышению, а уровень холестерина остается повышенным по сравнению с нормой. В некоторых случаях при последнем факторе риска возникает необходимость в подключении лекарственной терапии данного состояния.
Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, особенно свинину и баранину, крепкие мясные бульоны, соленья, большое количество соли. Необходимо рекомендовать включить в рацион нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде. Рекомендуется регулярное употребление в пищу рыбы. В ней содержится полиненасыщенный жир, который эффективно снижает уровень холестерина в крови. Фрукты и овощи лучше всего употреблять в сыром виде. Рекомендуется заменить молоко и продукты из снятого молока продуктами с пониженным содержанием жиров, таких, как нежирный йогурт, маложирные сыры. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями.
В первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.
В первые минуты мозговой катастрофы необходимо уложить больного таким образом, чтобы голова и плечи лежали на подушке, и не возникало сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. Именно первые минуты при данной патологии являются самыми дорогими, это связано с тем, что в этот временной промежуток медицинская помощь может быть наиболее эффективной. При транспортировке больного необходимо соблюдать следующее правило: больной транспортируется исключительно лежа, только если это не кома третьей стадии.
Протяженность постельного периода зависит от типа инсульта, общего состояния больного, стабильности неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случае удовлетворительного общего состояния больного, при ишемическом инсульте, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3–5 днями, в остальных случаях он не должен превышать двух недель, если нет соматических противопоказаний. Если произошло кровоизлияние в мозг, постельный режим рекомендуется в течение 1–2 недель с момента заболевания. При субарахноидальном анев-ризматическом кровоизлиянии рекомендуется постельный режим в течение 4–6 недель с целью предупреждения повторного кровоизлияния. В случае если была проведена операция клипирования аневризмы, то постельный режим значительно укорачивается и определяется общим состоянием больного. При активации больного необходимо осторожное, постепенное увеличение физических нагрузок.
Также эффективно сочетание физических нагрузок с массажем, физиотерапевтическими процедурами и рефлексотерапией. Во многом успех реабилитации больного зависит от активного приобщения его самого к процессу восстановительного лечения. Установлено, что при реабилитации больных после инсультов целесообразно использование метода биологической обратной связи (ЭМГ-обратной связи), позволяющей пациенту самому контролировать тонус и силу сокращения мышц. Мероприятия по коррекции речевых расстройств проводят логопедическими методами, эффективность которых также определяется активностью самостоятельных занятий больного.
В настоящее время разработано большое количество методов восстановительного лечения и реабилитации больных после инсульта. Одним из основных и наиболее эффективным является общеукрепляющая и специальная лечебная физкультура. В комплекс укрепляющих упражнений внесены пассивные и активные движения конечностей, которые подбираются строго индивидуально, а также дыхательные упражнения. Все эти мероприятия должны назначаться в как можно более ранние сроки после инсульта. Такая тактика реабилитации больных после инсульта помогает в ранние сроки восстановить двигательную активность пациента. Цель этой реабилитации – не допустить развития нарушений, которые могут быть вызваны гипокинезией. Так как при длительной гипокинезии могут развиться гипотрофия и гипотония мышц, уменьшиться минутный объем крови и жизненная емкость легких. При развитии у больных постинсультных двигательных нарушений систематические двигательные упражнения нормализуют вентиляцию легких и ликвидируют дыхательную недостаточность. Разработаны специальные физические упражнения, при выполнении которых восстанавливается патологически измененный мышечный тонус, уменьшается степень пареза, устраняются патологические содружественные движения, а также формируются важнейшие двигательные навыки. Наиболее целесообразно начинать лечебную гимнастику в тот период, когда у пациента уже начинают сглаживаться общемозговые явления, такие, как нарушения сознания, и проявляются двигательные расстройства. При этом, как правило, уже с 5–6 дня после инсульта для парализованных конечностей создается специальная укладка, так называемое лечение положением. Эти мероприятия проводятся с целью избежать развития мышечных контрактур.
Техника укладки включает следующие мероприятия: больной лежит на спине, его парализованную руку отводят в сторону, на уровень плеча, предплечье разгибают и супинируют, кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, при этом положение кисти фиксируют лонгетой и мешочком с песком. Парализованные ноги также необходимо укладывать определенным образом, чтобы избежать сгибательных контрактур. Для этого парализованную ногу необходимо уложить выпрямленной с небольшим поворотом вовнутрь, под колено подложить невысокий марлевый валик, стопу слегка пронировать. Важно, чтобы стопа в состоянии тыльного сгибания упиралась в спинку кровати или специально сделанный для этого упор. Необходимо в течение дня следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, несколько раз в день менять положение больного в постели. Кроме положения на спине, больного необходимо укладывать и на здоровый бок, а также проводить пассивные движения в суставах, таких, как плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Простым, но эффективным методом снижения спастич-ности мышц является содержание парализованных конечностей в тепле, для этого на них надевают шерстяные чулки, варежки. В случае если контрактура мышц конечностей развилась рано и значительно выражена, то необходимо конечности фиксировать в коррегирующем положении круглосуточно. Такие мероприятия возможны, если общее состояние больного это позволяет. Лечение положением продолжается не только на время постельного режима, но и тогда, когда пациент начинает вставать и самостоятельно двигаться. Затем, с начала второй недели после инсульта, одновременно с лечением положением, начинают проводить сеансы легкого массажа и лечебной гимнастики. При проведении сеансов массажа необходимо соблюдать следующие принципы: на руке массажируют обычно мышцы, разгибатели, на ноге массажируют сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы. При проведении гимнастики пассивные движения паретичными конечностями выполняют в медленном темпе, осторожно, медленно, при этом стараются не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Такая гимнастика сначала выполняется на здоровой, а затем на больной стороне. Важно начинать с проксимальных отделов, изолированно в каждом суставе. При этом проводят по 8-10 движений в каждом суставе. При восстановлении активных движений в паретич-ных конечностях эти движения необходимо стараться развивать, создавая облегченные условия выполнения путем поддержки пораженных конечностей лямками или прикроватными рамами, возможно использование и других конструкций. Несмотря на кажущуюся малую физическую нагрузку при выполнении пассивных упражнений, у больного, перенесшего инсульт, даже эти упражнения отнимают много сил. Учитывая этот факт, выполнение пассивной гимнастики для снижения общей нагрузки чередуют с дыхательными упражнениями и паузами отдыха. По мере того как общее состояние больного начинает улучшаться, начинают появляться произвольные движения в тазобедренных суставах, больного начинают сажать в кровати. Сажают сначала с опорой спиной, затем начинают опускать ноги, и он сидит самостоятельно, поставив ноги на скамейку. Важно при прохождении этих этапов обращать внимание на правильное положение парализованной стопы. При изменении положения пациента, в положении лежа, сидя или стоя, ему обязательно постоянно помогает медперсонал. К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима, при этом производят пассивные или активные движения (сгибание и разгибание) в паретичной конечности. Если у больного при изменении положения тела не возникает ни головокружения, ни изменения частоты пульса, т. е. он хорошо переносит положение сидя, то ему помогают вставать, его постепенно приучают опираться на парализованную конечность и переносить тяжесть тела на нее. При благоприятном течении периода реабилитации на 4–6 неделю после инсульта больного начинают учить активно самостоятельно ходить. Вначале требуется помощь двух человек, так как его необходимо придерживать с двух сторон, при этом пациент должен осторожно постепенно нагружать паретичную конечность, наклоняя при этом туловище вперед.
