При патологии со стороны сердца, например, при сопутствующей стенокардии или аритмии, реабилитационная программа должна быть согласована с врачом-кардиологом. В случае если у больного, перенесшего инсульт, выявлены речевые нарушения, ему рекомендуются активные занятия с логопедом. Также немаловажным являются бытовая и социальная реабилитации. Эти виды реабилитации необходимо начинать проводить как можно раньше при постоянной эмоциональной поддержке пациента.
Восстановление двигательных функций наблюдается преимущественно в первые полгода после инсульта, однако замечено, что значительное улучшение равновесия, речевых функций, а также бытовых и профессиональных навыков может продолжаться в течение двух лет и более. Во многих случаях не удается при проведении лечебной физкультуры, лечебной гимнастики избежать возникновения болевых ощущений. При этом перед проведением занятия лечебной гимнастики можно использовать местно обезболивающие мази или компрессы с анестетиком новокаином и ди-мексидом, массаж и рефлексотерапию.
В некоторых случаях при выраженных постинсультных спастических парезах применяют лекарственные средства для снижения тонуса мышц, к данной группе препаратов относится баклофен (лиорезал) – производное у-аминомаслянной кислоты. Механизм действия препарата заключается в тормозящем влиянии на у-систему, под контролем которой находится состояние мышечного тонуса. Баклофен начинают назначать с небольших доз 0,01– 0,015 в день, т. е. по 0,005 2–3 раза в день, постоянно повышая дозу каждые 2–3 дня. При этом средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах составляет 0,03-0,06 в день, в отдельных случаях до 0,075. Побочные явления возможны в виде общей слабости, ощущения тяжести в паретичной ноге.
Эффективным препаратом из группы миорелаксантов, одновременно снижающим выраженность болезненных мышечных спазмов, является сирдалуд (тизанидин), избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге и уменьшающий поток возбуждения на мотонейроны а-группы. Начальная доза составляет 0,001-0,002 в день (в один или два приема). Повышают дозу осторожно, постепенно. Оптимальная доза в сутки при лечении данным препаратом колеблется в больших пределах от 0,002 до
0,014. При терапии сирдалудом могут отмечаться побочные явления в виде слабости, сонливости, снижения артериального давления, иногда сопровождающиеся полуобморочным состоянием. В целях уменьшения побочных явлений при сохраняющемся терапевтическом эффекте у ряда больных можно рекомендовать комбинацию 2–3 миорелаксантов. Важно помнить, что, если имеется значительная диссоциация между выраженной спастичностью руки и легкой спастичностью ноги, или ее гипотонией, прием миорелаксантов строго противопоказан.
Кроме применения миорелаксантов, для снижения спастично-сти используют методы физического воздействия: лечение положением, избирательный массаж, пассивная гимнастика, специальные лечебно-гимнастические упражнения, точечный массаж, игло-рефлексотерапия, приемы на расслабление, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или криотерапия (лечение холодом), гидропроцедуры. При мышечной гипотонии используют активирующие методы массажа, электростимуляцию и прозери-нотерапию. При этом доза прозерина составляет от 0,5–1,0 до 2,0–2,5 мл 0,05 %-ного раствора подкожно, постепенно повышая дозу на 0,25 каждый день курса, длительность курса составляет 15–25 дней.
Нередко у больных после перенесенного инсульта развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паре-тичных конечностей; «синдром болевого плеча», связанный с суб-люксасацией плечевого сустава; мышечные атрофии; пролежни. Могут развиваться контрактуры, которые являются следствием развития артропатий. Из-за резкой болезненности в области суставов значительно уменьшается объем активных и пассивных движений. Но наиболее часто у пациентов в первые 4–5 недель возникает «синдром болевого плеча». В генезе данного патологического состояния могут играть роль два фактора: артропатия и, как следствие, трофические нарушения, и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под воздействием тяжести паретичной верхней конечности, а также вследствие паралича мышц. Боли в плече могут возникать уже в первые дни после инсульта, при этом наибольшая болезненность возникает при ротации руки и ее отведении. На рентгеновских снимках и клиническом исследовании в данных случаях обнаруживают выхождение головки из суставной щели даже спустя несколько месяцев и лет после перенесенного инсульта, что соответственно требует специального комплекса упражнений лечебной физкультуры.
Применение массажа при реабилитации после инсульта является одним из важных и эффективных методов восстановления движений и профилактики некоторых осложнений. Массаж назначают как можно раньше, рекомендуется приступать к нему уже со второго дня при хорошем состоянии больного, делают сегментарный массаж и точечный массаж: на руке – разгибательных, а на ноге массаж сгибательных групп мышц. Продолжительность массажа при первых процедурах составляет 5–7 мин, а в дальнейшем продлевается до 20–30 мин. Курс лечения состоит из 20–30 процедур, которые проводятся ежедневно. После окончания курса массажа делают перерыв на 1,5–2 месяца, после чего лечение массажем повторяется. При сочетании в комплексном лечении физио-тера-пии с массажем и лечебной физкультурой ее следует проводить за 1–1,5 ч до или через 3 ч после процедур.
Физиотерапия может назначаться уже в раннем периоде реабилитации, начиная с конца третьей недели, а иногда и раньше (после ишемического инсульта – на второй неделе). Применяется электростимуляция парализованных мышц и другие методы лечения. В эти сроки наиболее эффективна комбинация этого метода лечения с иглорефлексотерапией и психотерапией. Физические методы оказывают положительное рефлекторное воздействие, которое необходимо учитывать и обязательно использовать в процессе реабилитации данной категории больных.
Лекарственная реабилитация включает целый ряд метаболических препаратов и биогенных стимуляторов. К этой группе относятся следующие препараты: ноотропные средства, аминокислоты, аденозинтрифосфат, эссенциале, витамины группы В и др. К биогенным стимуляторам относят экстракт алоэ, настойку женьшеня и др. По показаниям назначаются антихолинэтеразные средства, к которым относятся прозерин, оксазил, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Если выявляется спастичность мышц, применяют средства группы миорелаксантов, такие, как изопротан, баклофен, мидокалм. В случаях повышения пластического тонуса назначается циклодол и др. Установлено, что медикаментозная коррекция эффективна лишь в комбинации с лечебной физкультурой, например, ранняя профилактическая укладка парализованных конечностей, активная и пассивная гимнастика.
Первостепенными задачами лекарственной реабилитации больных после инсульта являются проведение гипотензивной терапии и коррекция нарушений свертываемости крови. Проведение гипотензивной терапии связано с повышенным риском развития повторного инсульта при резких подъемах артериального давления. В исследованиях было показано, что распространенность артериальной гипертензии, при которой систолическое артериальное давление держится на цифрах более 140 мм рт. ст., встречается у 39,2 % мужчин и у 41,1 % женщин. Согласно данным статистики, адекватную лекарственную терапию получают лишь 22 % мужчин и 30 % женщин. Ежегодно инсульт регистрируется у 350–400 тыс. человек, из которых 78 % страдает артериальной гипертензией. Риск повторных инсультов у этой группы пациентов составляет 8-20 %. У больных, перенесших инсульт, имеет место нарушение ауторе-гуляции мозгового кровообращения. Неадекватная антигипертен-зивная терапия, в свою очередь, является фактором риска развития повторного инсульта. Рандомизированные контролируемые исследования достоверно показали, что при постоянном и своевременном приеме в течение нескольких лет гипотензивных средств действительно снижается риск развития повторного инсульта в среднем на 35–40 %. В данных исследованиях было показано, что снижение диастолического давления на пять мм рт. ст. ассоциируется со снижением частоты развития повторного инсульта в среднем на 35 %, соответственно снижение диастолического давления на 10 мм рт. ст. приводит к уменьшению частоты развития повторного инсульта на 46–56 %. Риск развития повторного инсульта снижается как у больных с исходно умеренной артериальной гипер-тензией, так и у больных с мягкой артериальной гипертензией. В настоящее время терапия артериальной гипертонии проводится различными группами препаратов, часто применяют комбинацию различных групп. В реальной практике наиболее удобными препаратами для терапии артериальной гипертонии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, к которым относятся следующие препараты: периндоприл (престариум), эналаприл (эд-нит, энап, ренитек), лизиноприл (диротон) и многие другие. За период четырехлетнего изучения данной группы препаратов при регулярном приеме лекарственных средств отмечено достоверное уменьшение риска развития повторного инсульта в среднем на 28 %, а инфаркта миокарда – на 26 %. Таким образом, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента достоверно являются эффективными средствами в отношении первичной и вторичной профилактики инсультов. Кроме этого, антигипертензивными средствами являются диуретики, /З-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Необходимо регулярно принимать антигипертензивные препараты, так как доказано, что нерегулярное применение лекарственных средств данной группы приносит больше вреда, чем пользы. Последнее связано с тем, что происходит не улучшение, а извращение реакций мозгового кровотока, в этом случае результат хуже, чем у тех, кто не принимает препараты. Следовательно, важным фактором эффективного лечения постинсультных состояний и профилактики повторного инсульта является приверженность больного к лечению артериальной гипертонии.
