9. До установления возбудителя и при отрицательном результате посевов крови лечение проводится, как правило, двумя антибиотиками. Наилучшей в этих ситуациях считается комбинация цефалоспоринов и аминогликозидов, что оправдано с точки зрения их воздействия на наиболее часто встречающуюся микрофлору при инфекционном эндокардите (Н. В. Баланин, 1994). Можно также воспользоваться комбинацией пенициллина или ампициллина с аминогликозидами.
Существует несколько программ начала антибактериального лечения до установления возбудителя:
1) бензилпенициллин 12–20 млн. ед. в сутки (препарат вводится внутримышечно равными дозами каждые 3–4 ч) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином 0,5 г 2 раза в сутки или гентамицином по 0,08 г 2–3 раза в сутки внутримышечно). Единой точки зрения на обоснованность сочетания пенициллина и стрептомицина нет. Одни считают ее эффективной, другие – не рациональной. Однако клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности этого сочетания при инфекционном эндокардите. Сочетание препаратов пенициллина или цефалоспоринов с аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикацином) высокоэффективно, так как пенициллин ингибирует синтез клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминогликозидам проникать внутрь микробной клетки и нарушать синтез белка в цитоплазме.
При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина со стрептомицином или гентамицином в указанных дозах в течение 3 дней дозу пенициллина увеличивают в 2 раза. Можно заменить пенициллин ампициллином или оксациллином в дозе 6—12 г в сутки (распределив суточную дозу на 4 инъекции). При отсутствии эффекта от такой комбинации можно присоединить цефалоспорины: цефалоридин (цепорин) или цефазолин (кефзол) 4–6 г/сут (через каждые 8 ч).
При лечении аминогликозидами следует учитывать их нефро– и ототоксичность и применять их курсами по 7—10–14 дней с перерывом в 7 дней, продолжая в этот период лечение пенициллином;
2) оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 ч внутримышечно) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240–320 мг/сут (через каждые 6–8 ч) или амикацин 1–1,5 г/сут (через каждые 8—12 ч);
3) цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6—12 г/сут (в 3 инъекции с интервалами 8 ч); или цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефоруксим, цефокситин) 6–8 г/сут (интервалы между введениями 6–8 ч); можно применить цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим) 4—12 г/сут (в 2–3 инъекции). В дальнейшем лечение проводится с учетом выделенной из крови микрофлоры.
Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита в зависимости от этиологии.
1. Стрептококки.
Наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита. Они чувствительны к пенициллинам, которые эффективны более чем у 90 % больных. Бактериемия и эндокардит, вызванные Streptococcus bovis и стрептококками группы В нередко обусловлены заболеваниями нижнего, отдела желудочно-кишечного тракта.
Наиболее оптимальным методом лечения стрептококового эндокардита (возбудитель зеленящий стрептококк, бычий стрептококк) является комбинированная терапия пенициллином и гентамицином. Препаратами резерва являются цефтриаксон (лонгацеф) 2 г внутривенно 1 раз в сутки 4 недели + гентамицин 1 мг/кг внутривенно 2 недели каждые 8 ч; или ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) внутривенно каждые 12 ч 4 недели.
При аллергии к пенициллинам препаратом резерва может оказаться ванкомицин.
Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину, то проводят такое же комбинированное лечение, как при эндокардите энтерококковой этиологии.
2. Энтерококки.
Являются возбудителями инфекционного эндокардита в 10–20 % случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам и ванкомицину, образуют В-лактамазу. Монотерапия пенициллином, как правило, неэффективна.
Если энтерококк чувствителен к аминогликозидам и пенициллину, то применяют комбинированную терапию пенициллинами в сочетании с аминогликозидами (гентамицином, стрептомицином). Тобрамицин и амикацин в отличие от гентамицина и стрептомицина не усиливают действия пенициллинов на энтерококк.
При аллергии или нечувствительности возбудителя к пенициллину применяют комбинированное лечение ванкомицином и аминогликозидами. При этом следует постоянно контролировать концентрацию этих веществ в крови и еженедельно проводить аудиометрию.
3. Стафилококк золотистый.
Для лечения эндокардита, вызванного этим микроорганизмом, наиболее часто используют оксациллин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 ч. Эффективен также пенициллин, если штаммы золотистого стафилококка к нему чувствительны. В течение первых 7—14 дней лечения, а также при отсутствии эффекта монотерапии антибиотиками из группы В-лактамов (оксациллин, нафциллин) дополнительно назначают аминогликозиды.
Препаратами выбора многие считают сочетание ванкомицина + гентамицина + рифампицина, препаратами резерва – цефалоспорины 3-го поколения (лонгацеф) + гентамицин.
4. Стафилококк эпидермальный.
Часто является возбудителем инфекционного эндокардита, особенно после операций на сердце. При этом нередко наблюдается устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам. Препаратом выбора считается ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 ч в сочетании с рифампицином (300 мг внутрь 2 раза в сутки) и гентамицином.
5. Группа микроорганизмов НАСЕК (по первым буквам названий медленно растущих, трудно культивируемых грамотрицательных микроорганизмов: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobaccilus, Cardiobactcrium, Eikenella, Kingella spp. Haprophilus) устойчива к ванкомицину, клиндамицину, метициллину и, часто, к ампициллину.
Наиболее эффективной считается комбинация цефтриаксона (лонгацефа) 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4 недель.
Инфекционный эндокардит искусственных клапанов – встречается у 1–4 % больных после протезирования.
Раннее развитие эндокардита (в течение 2 месяцев после операции) вызывают чаще всего золотистый и эпидермальный стафилококки (50 %), грамотрицательные палочки (21 %), грибы (кандиды и др.) и другие условно-патогенные микроорганизмы (10 %). Препараты выбора при раннем эндокардите – комбинация ванкомицин + гентамицин + рифампицин в течение 6 недель. Препаратами резерва являются полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с гентамицином. Лечение гентамицином продолжается 7—10 дней, затем его отменяют и назначают рифампицин.
При лечении раннего эндокардита, обусловленного грибами (кандиды, аспергиллы) проводится лечение амфотерицином В и фторцитозином. Аспергиллезный эндокардит часто сопровождается эмболией магистральных артерий, летальность превышает 90 %.
Поздний эндокардит искусственных клапанов развивается через 2 месяца после операции и позже и обычно вызывается теми же микроорганизмами, что и инфекционный эндокардит естественных клапанов. Антибактериальная терапия проводится так, как это было изложено выше. Возбудителями позднего эндокардита являются стрептококк и эпидермальный стафилококк (50 %), золотистый стафилококк (11 %), грамотрицательная микрофлора (12 %). Инфекционный эндокардит, вызванный кишечными анаэробными бактериями (Bacteroides), лечится линкомицином 2–3 г/сут. внутривенно; клиндамицином 2–4 г/сутки внутривенно; метронидазолом (начинают с дозы 15 мг/кг массы тела внутривенно в течение часа, затем вводится доза 7,5 мг/кг массы тела каждые 6 ч внутривенно, в дальнейшем переходят на пероральный прием метронидазола в дозе 7,5 мг/кг массы тела 3–6 раз в сутки); цефокситином (цефалоспорин II поколения) 3–6 г в сутки (в 3–4 инъекции внутривенно) или ламокцефом 4–6 г в сутки (в 2–3 инъекции).
Возможно сочетание клиндамицина, цефокситина, ламокцефа с метронидазолом.
Инфекционный эндокардит, вызванный грибами (кандиды, аспергиллы и др.), составляет около 5,6 % всех случаев заболевания. Для лечения применяют амфотерицин В, начинают с дозы 0,1–0,25 мг/кг массы тела в сутки внутривенно в течение 4–6 ч, а затем при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных явлений дозу увеличивают каждый день на 0,25 мг до суточной дозы 1–1,5 мг/кг. Препарат вводится внутривенно капельно ежедневно или через день. Индивидуальная суточная доза не должна превышать 90 г в сутки. Рекомендуется также сочетание амфотерицина В с флюроцитозином (флюцитозином) 1,5–2 г/сутки (в 4 приема внутрь с интервалами в 6 ч). Длительность лечения 4–6 недель.
Кроме вышеуказанных препаратов при инфекционном эндокардите, вызванном грибами, можно применять также следующие препараты:
1) миконазол (при непереносимости амфотерицина В) вводят внутривенно по 200—1,200 мг 3 раза в день;
2) кетаконазал по 200 мг внутрь 1–2 раза в сутки;
3) интраконазол внутрь, внутривенно 200–400 мг 1 раз в сутки.
